Jak sprzedać nowy lek?

Dr Ben Goldacre na łamach The Guardian napisał o czymś, co warto przybliżyć także Polakom. Problem dotyczy jednego z największych problemów w medycynie. Problemu mało medialnego, mało interesującego i zbyt mało "chwytliwego" dla redakcji tabloidów (tam raczej piszą o "cudach" bioenergoterapii).

Problem milionów

Istnieje problem, który dotyka milionów pacjentów. Codziennie. Milionów ludzi. Nie pani Krysi, która myśli, że wyleczyła się ziołami z raka (bo pomylił się histopatolog) i nie pana Mieczysława, którego szaman wyleczył z "bólu krzyża" (bo to nie choroba). Problem o którym piszę dotyczy Ciebie, mnie i każdego z nas.

Wyobraźmy sobie, że mamy fatalne (nierzetelne) badania naukowe dotyczące skuteczności setek popularnych terapii. Nikt nie wie, czy one rzeczywiście działają (lub nie wie dokładnie jak działają) ponieważ w badaniach zlecanych przez producentów leków lub sprzętu po prostu źle postawiono hipotezę (zbadano jedno, zinterpretowano coś innego). A później nikt tego nie sprawdził.

Niemożliwe? Otóż dopiero co ukazał się przegląd terapii zatwierdzonych przez FDA w ciągu ostatnich 10 lat pod kątem ich skuteczności: po prostu sprawdzono czy i jak mocne były dowody naukowe na wprowadzenie nowej terapii w dniu jej rejestracji.

Jak zrobić nierzetelne badanie i wyciągnąć z niego złe wnioski? Przewodnik dla opornych.

Pisałem nie raz, że lek powinien zostać wprowadzony do obrotu wyłącznie wtedy, kiedy udowodni się jego skuteczność ponad placebo (lub ponad najlepszy do tej pory dostępny lek) w rzetelnym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu. Niektóre instytucje dopuszczają lek do obrotu (sprzedaży) jeśli tylko wykaże się jego wyższą skuteczność niż placebo. Twierdzą, że nowy lek nie musi być skuteczniejszy niż inne dostępne leki, bo może np. być tańszy lub wywoływać mniej skutków ubocznych, a ciągle być lepszy niż pastylka z cukru (tak na przykład jest w USA). W Polsce dla odmiany można zarejestrować placebo (pastylki z cukru) jako pełnoprawne leki z ominięciem procedury rejestracyjnej wymaganej dla innych leków (tak są na przykład rejestrowane preparaty homeopatyczne). Ale skupmy się na dowodach dla prawdziwych leków. Jak to z nimi jest?

Okazuje się, że spośród 197 nowych leków wprowadzonych do obrotu w ciągu ostatnich 10 lat, tylko 70% było badanych pod kątem wyższej skuteczności niż najlepsze obecnie dostępne preparaty (i to po wykluczeniu leków na choroby, w których wcześniej nie było dostępne żadne leczenie).

Ale problem nie polega tylko na tym, ze do badań wybiera się placebo zamiast najlepszego obecnie dostępnego leku. Większość badań przedstawianych przez producentów leków nie zostało przeprowadzonych na reprezentatywnych grupach pacjentów. Tym samym nie spełniają naukowego minimum. Firmy lubią bowiem wybierać do "dowodzenia" skuteczności swoich terapii tzw. Idealnych Pacjentów. Zdrowych, młodych, obarczonych zwykle tylko jedną, jedyną chorobą. Na tej podstawie lek można potem sprzedawać osobom starym, schorowanym, przyjmującym często wiele leków. Oznacza to po prostu, że badanie przeprowadzono na innej grupie ludzi, a innej grupie jest potem sprzedawany lek, podczas gdy powinien być sprzedawany wyłącznie takiej starannie wybranej grupie chorych.

Oto konkretny przykład. Z Finlandii. Zachciało się przetestować tam lek, który będzie zmniejszał ryzyko złamania kości udowej. To proste. Wystarczy objąć odpowiednią obserwacją grupę ludzi, podzielić je losowo na dwie grupy, jednej podawać nowy lek, drugiej placebo, tak aby ani lekarz ani pacjent nie wiedział co dostaje. Wszystko byłoby super, ale "badacze" w celu uzyskania "odpowiednio dobrych" wyników badań postanowili wykluczyć z badanej grupy "niewygodnych" pacjentów. Z grupy 7411 osób ze złamaniem kości udowej od razu wykluczono 2134 osoby (prawie 30%) ponieważ to mężczyźni. A oni przecież nie powinni łamać sobie kości udowych, bo ta choroba to domena kobiet z osteoporozą. I na dodatek starszych kobiet. Więc skoro starszych, to z pozostałych 5277 osób wykluczono kolejne 3596 kobiet, ponieważ były "w złym wieku". Kość udowa powinna sie przecież łamać u kobiety tylko między 65 i 79 rokiem życia. Pozostawiono więc wyłącznie kobiety z tej grupy wiekowej. Ach, zapomniałem dodać, że na koniec z grupy kobiet w pożądanym wieku wykluczono jeszcze 609 kobiet ze złamaniem kości udowej, bo nie nie miały wcześniej rozpoznanej osteoporozy.

Zostało 1072 pacjentek. Oznacza to, że badania nad lekiem zapobiegającym złamaniu kości udowej przeprowadzono tylko na 1/7 osób, którym kość udowa się złamała. Oczywiście nie znaczy to, że lek nie może być skutecznych u pozostałych (nieobjętych badaniem) osób, ale nikt tego nie sprawdził i nikt tego nie wie. Nikt nie oszacował także stosunku ryzyka wynikającego ze stosowania tych leków w porównaniu do ewentualnych korzyści z leczenia w grupach nieobjętych badaniem (czyli u 85% osób ze złamaniem kości udowej). Jeśli w badaniu na wybranej grupie osób wykazana zostanie skuteczność leku, to powinien on być dopuszczony do stosowania wyłącznie w tej grupie (czyli w opisanym przypadku wyłącznie u kobiet z rozpoznaną osteoporozą w wieku 65-79 lat). Tymczasem preparat z reguły zostaje dopuszczony do stosowania profilaktycznie u wszystkich. Nic dziwnego. Sam też wolałbym, żeby mój nowy produkt mógł kupić każdy, a nie tylko 1/7 (15%) potencjalnych klientów.

Inne badanie "dowodzi", że nowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny jest lepszy, ponieważ powoduje mniej krwawień z przewodu pokarmowego niż np. tani ibuprofen. Wprawdzie wszystko wskazuje na to, że akurat tak jest, to dowodu na to nie ma, ponieważ badania także przeprowadzono na dokładnie wybranej grupie pacjentów. Badania nie można więc uznać za reprezentatywne.

Badano bowiem wyłącznie osoby z grup ryzyka - to znaczy obarczonych wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. To znaczy, że u przeciętnej osoby stosowanie takich leków może nie mieć żadnego uzasadnienia - w tym także ekonomicznego. Oszacowano, że koszt zapobiegania jednemu przypadkowi krwawienia z przewodu pokarmowego przy stosowaniu nowego leku zamiast starszych generacji preparaty wynosi około 20 000 dolarów. Niby niewiele (przy kosztach w medycynie), tyle że szacunek dotyczy osób z grupy wysokiego ryzyka.

Ponieważ ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u przeciętnej osoby, której przepisano nowe leki jest wielokrotnie niższe niż u osób z grup ryzyka, koszt zapobiegnięcia jednemu krwawieniu z przewodu pokarmowego wynosi już 104 000 dolarów. Czyli opłacalność (społeczna, ekonomiczna) wynikająca z jego stosowania jest już znacznie mniejsza. Nowe leki przeciwzapalne zostały zbadane wyłącznie na wąskiej, dokładnie wybranej grupie chorych i tylko u takich osób powinny być stosowane.

To już nie te czasy...

Był czas, kiedy ludzie ufali nauce, bo zajmowali się nią naukowcy z krwi i kości. Nauka nie jest dla każdego, a już na pewno nie dla producentów, którzy upatrują w niej metody na wpychanie swoich produktów do domowych apteczek.

[box type="info"] Pamiętaj, że nie każda dolegliwość wymaga leczenia, że każda choroba przewlekła ma pewną dynamikę (raz jest gorzej raz lepiej) i nie zapominaj, że masz doskonale działający układ immunologiczny, który wyciągnie Cię z większości tarapatów. Następnym razem jak otrzymasz jakiś lek od swojego lekarza, zapytaj czy istnieją jakieś dowody na jego skuteczność u osoby takiej jak ty. Może się okazać, że wydasz dużo pieniędzy i nawet jak sobie nie zaszkodzisz, to nie odczujesz żadnych efektów ze swojej terapii.[/box]

Diagnoza = zdrowie?

W szkołach medycznych lekarze uczą się ciekawych rzeczy. Miedzy innymi diagnozowania chorób. Diagnoza to współczesna obsesja lekarzy i pacjentów. Ci pierwsi robią wszystko, żeby przypadkiem czegoś nie przegapić i nie skończyć przed sądem. Ci drudzy biegają od przychodni do poradni aby ktoś wreszcie postawił im jakąś diagnozę. W końcu lekarz, który szybko i sprawnie stawia diagnozę jest dobrym lekarzem. Prawda?

Zakaźny humor

O tym, jak silny jest wpływ stresu na zdrowie napisano setki książek. Związek między naszym układem nerwowym i układem odpornościowym jest znany od dawna. Najnowsze badania przynoszą coraz więcej dowodów na powiązania między układem immunologicznym i stanem psychicznym - i to takich, w które często trudno uwierzyć! Postanowiłem zebrać je w jednym miejscu. Zapraszam do fascynującej lektury o tym, jak mikroorganizmy mogą kierować Twoim humorem czy zachowaniem.

Co stresuje Polaków? (DGP)

W Dzienniku Gazecie Prawnej ukazał się ciekawy raport. Wynika z niego, że Polacy to najbardziej zestresowany naród na świecie. Jednocześnie prawie żaden Polak nie zgłasza się po specjalistyczną pomoc lekarską. Stres to jeden z najsilniejszych czynników chorobotwórczych i jeden z najistotniejszych wyznaczników jakości życia. Tymczasem w większości przypadków można nauczyć się skutecznie radzić sobie ze stresem. Zainteresowanych odsyłam do pełnego artykułu w Dzienniku Gazecie Prawnej. Treść poniżej wklejam w całości z przeglądu prasowego portalu Gazeta.pl.

Tryumf głupoty...

Nie wiem ilu lekarzy w Polsce czyta raporty WHO. Nie wiem ile osób wyciąga z nich wnioski. Pewnie prawie nikt, bo to koszmarnie nudna lektura. Cyferki, literki, daty, liczby, dane, statystyki. Nic szczególnego. Jednak czasami warto się im przyjrzeć. Przez pierwszy kwartał 2011 roku w Europie zanotowano prawie 4 razy więcej zachorowań na odrę (taka choroba zakaźna) niż w tym samym okresie poprzedniego roku. Całkiem sporo - jak na chorobę na którą można się zaszczepić. Przyczyna jest prosta - aby choroba nie rozprzestrzeniała się w populacji, dostateczna liczba ludzi musi zostać zaszczepiona. Wtedy nawet jeśli zachoruje jednostka patogeny nie mają jak się przenosić między ludźmi (łańcuch zostaje przerwany). Jeśli liczba zaszczepionych osób spadnie poniżej pewnej granicy - zaczyna się epidemia.

Skąd więc taki nagły wzrost zachorowań na odrę w Europie w ostatnich latach? Ponieważ są na świecie idioci, którzy kwestionują zasadność szczepień. Przypomnę, że szczepienia to jedna z niewielu przełomowych rzeczy w medycynie. To jedna z nielicznych faktycznie skutecznych form zapobiegania chorobom. Sczepienia uratowały życie lub uchroniły przed kalectwem miliony dorosłych i dzieci na całym świecie.

Mimo to ciągle powstają nowe ruchy "antyszczepieniowe", których członkowie zniechęcają rodziców do szczepienia dzieci. Ich koronnym argumentem było to, że jak się nie zaszczepią - to nic się im nie stanie. I to była prawda - ale tylko do momentu, kiedy wystarczająca ilość osób w populacji była zaszczepiona. Teraz jednak przyszedł czas na żniwa.

Jeśli ktoś zna angielski, to polecam lekturę "brakującego" rozdziału z książki Bena Goldacre'a Bad Science (PDF, 420 kB). Rozdziału tego nie ma w oryginalnym wydaniu.

Mało kto robi cokolwiek, aby publicznie przeciwstawiać się pseudonaukowym absurdom. Teoria o rzekomym wpływie szczepień na autyzm u dzieci doprowadziła wśród niektórych rodzin do panicznego strachu przed szczepieniami (i to pomimo faktu, że "teoria" jest całkowicie nieprawdziwa).

Dziś każdy czuje się ekspertem, każdy może "wyrazić swoją opinię" na dowolnym portalu internetowym i być pewnym, ze spora grupa ludzi ją przeczyta. Brak wiedzy, niedostatki w wykształceniu, zaprzeczenie zdrowemu rozsądkowi i pseudonaukowy bełkot prowadzą do tego, że ludzie podejmują decyzje, które mogą kosztować ich życie.

Ostatnio w popularnej ogólnopolskiej telewizji ukazał się program polecany przez Panią Ewę Ewart (link), który jest przerażającym bełkotem, mieszaniną faktów i wymyślonych informacji (często bez logicznych podstaw). Materiał został pokazany tak, jakby była to nowoczesna, naukowa prawda. Nic dziwnego, że ludzie mają wodę z mózgu po obejrzeniu takich rzeczy. Tym bardziej, że wspierane są przez rzekomych ekspertów. Wielu z nas po obejrzeniu takiego materiału nie zada sobie trudu, aby zweryfikować choć jedną podaną tam informację lub referencje wypowiadających się tam osób. W efekcie podstawy działania układu immunologicznego (dostępne w każdym podręczniku dla studentów III roku medycyny) zostały zamienione w magię, szalejące kwanty i nieznane formy energii. I nie mam nic przeciwko osobom, które w to wierzą, jeśli tylko temu lepiej im się żyje. Jest jednak jedno "ale"...

Skutki takiej ignorancji są znacznie szersze. Konsekwencje irracjonalnych przekonań i umieszczanie jakiejś ideologii ponad dowodami naukowymi jest poważnym problemem. Żyjemy w coraz bardziej skomplikowanym świecie. Korzystamy z technologii, których nie musimy rozumieć. Komputer który stoi na twoim biurku, telefon w twojej kieszeni czy lekarz w najbliższym szpitalu wykorzystują osiągnięcia ludzkiego umysłu i wiedzy - nie czarów, magii czy dziwacznych ideologii. A większość "odbiorców" tych technologii nie ma (i nie musi mieć) pojęcia o ich działaniu.

Medycynie często zarzuca się (to popularny argument w dyskusjach), że "zabija" tysiące ludzi. Statystki są publicznie dostępne i każdy ma do nich dostęp. Ciągle nie rozumiemy, że nie każdemu choremu potrafimy pomóc. Dzisiaj ratujemy ludzi ze stanów, które jeszcze kilkanaście lat temu były pewnym wyrokiem śmierci. Ale to nie znaczy, że uratujemy każdego. To, że lekarz popełnił błąd (oceniany po fakcie), nie musi jeszcze znaczyć, że postępował niewłaściwie - to nie to samo. Nie każdy jednak potrafi to zrozumieć.

Nie każdy pamięta, że skutki pseudonaukowych terapii, błędy bioenergoterapeutów i "leczenie" magią - zawsze dopisuje się do "złych" statystyk medycyny klinicznej. Przecież Ci zdezorientowani lub oszukani ludzie umierają w szpitalach. Umierają, podczas gdy często mieli szansę na życie. Tylko zamiast z niej skorzystać, wybrali drogę cudów.

Do głupoty trudno się przyznać - dlatego upust frustracji, własnej ignorancji i głupoty łatwiej przerzucić na innych. Najłatwiej pozwać lekarzy do sądu. A potem tłumaczyć sobie, że korzystny dla lekarza wyrok to wynik spisku, układu lub niewydolności "sytemu" - byle odepchnąć odpowiedzialność jak najdalej od siebie. Lekarze zawsze będą popełniać błędy. Warto zadać sobie jednak pytanie - czy będzie nam lepiej, jeśli ich nie będzie?

Bo dzisiaj za wszystko odpowiedzialni są "inni". System, układ, szatan. "To nie moja wina, że jestem gruby - to moje geny"; "Nic na to nie poradzę, to wina mojego dzieciństwa/matki/szkoły"; "Zrobiłem wszystko jak trzeba, to szef się uwziął"... Nie rozumiemy istoty chorób, które wpisane są w nasze życie - musimy chorować (dlaczego tak jest wyjaśnię szerzej w cyklu publikacji o ewolucji zdrowia). Nie rozumiemy otaczającego świata. I nie potrafimy się przyznać do niewiedzy, błędu lub porażki. I nic dziwnego - jakość trzeba zachować swoją wewnętrzną spójność - im nasze wnętrze jest uboższe w rzetelną wiedzę - tym bardziej absurdalne wnioski. Mamy do tego prawo. Ale czy to dobrze?

Młodzież dzisiaj jest coraz bardziej uzależniona od własnej samooceny. Samodzielność staje się rzadką umiejętnością. Kultura i religia wychowuje nas w poczuciu wyższości nad innymi - innymi religiami, kulturami, rasami. Indywidualność, wyrażanie "własnej opinii", przekonanie, że wiemy wszystko o wszystkich są coraz bardziej powszechne. Polska Winkelriedem Narodów? Wyluzujmy...

Zresztą brak szacunku dla rozumu to nie tylko polska przypadłość - ostatnio wiele ludzi inwestuje miliony w kolejny "wynalazek" - domowy generator energii. Czyżby cud? Ja na razie ufam zasadzie zachowania energii i wstrzymam się z inwestycją (najwyżej zostanę największym frajerem na Ziemi). Jednak wiele osób daje się nabrać. Zwłaszcza, jeśli obejrzą stosowny materiał w publicznej telewizji.

Może epidemia na większą skalę przypomni nam, gdzie jest nasze miejsce? Może wtedy wróci czas rozumu, zaufania dla autorytetów i szacunku dla wiedzy, rozumu i nauki?

Oby obyło się bez epidemii - ja w międzyczasie lecę zaszczepić siebie i swoje dzieci. Tobie radzę to samo - włącz myślenie. To nie boli (co najwyżej najwyżej trochę męczy).