Diagnoza = zdrowie?

W szkołach medycznych lekarze uczą się ciekawych rzeczy. Miedzy innymi diagnozowania chorób. Diagnoza to współczesna obsesja lekarzy i pacjentów. Ci pierwsi robią wszystko, żeby przypadkiem czegoś nie przegapić i nie skończyć przed sądem. Ci drudzy biegają od przychodni do poradni aby ktoś wreszcie postawił im jakąś diagnozę. W końcu lekarz, który szybko i sprawnie stawia diagnozę jest dobrym lekarzem. Prawda?

Większość chorób została opisana już dawno temu. Już starożytni lekarze spisywali objawy niektórych stanów chorobowych i klasyfikowali je w odpowiedni sposób. Wiele z opisów chorób nie zmieniła się od setek lat. Natomiast zmienia się medycyna. Korzystamy z coraz dokładniejszych technologii i coraz doskonalszych urządzeń. Czułość wielu metod diagnostycznych jest dziś znacznie większa niż jeszcze parę lat temu. To niby dobrze, że potrafimy wcześniej wykrywać wszelakie odchylenia od normy. Problem w tym, że dzisiaj lekarze stawiają diagnozę u osób, które w przeszłości nie spełniały kryteriów i nie zostałyby potraktowane jako osoby chore.

Przykładów jest wiele. Część ma podłoże czysto techniczne: dzisiejsze testy diagnostyczne są znacznie bardziej czułe niż dawniej. Cześć ma podłoże behawioralne: bardziej skupiamy się na rzeczach, które odbiegają od normy; częściej wykonujemy sobie różne badania (nawet jeśli nie towarzyszą temu żadne objawy); wiele rozpoznań stawianych jest przypadkowo w trakcie wykonywania innych badań diagnostycznych. Ale sami także zmieniamy zasady gry - obniżając granicę rozpoznania choroby lub rozszerzając kryteria diagnostyczne (np. w 1997 roku poziom cukru we krwi na czczo o wartości 130 był traktowany za normę, dzisiaj już oznacza rozpoznanie cukrzycy).

Naddiagnostyka (ang. overdiagnosis), przypadkowe rozpoznania i coraz niżej ustawione poprzeczki diagnostyczne zwiększają liczbę osób "chorych" lub leczonych. W przypadku niektórych chorób dzięki takiemu podejściu możemy zyskać dodatkowe kilka lat życia. Ale nie zawsze tak się dzieje. Czy przypadkowo wykryte kamienie w drogach moczowych są wskazaniem do leczenia operacyjnego jeśli nie dają żadnych dolegliwości? A czy Ty wiedząc o niewielkiej torbieli gdzieś wewnątrz swojego ciała zdecydujesz się na jej usunięcie? Czy dzięki takiemu podejściu zdrowie lub poczucie zdrowia ludzi się poprawia? I czy tak powinien funkcjonować system opieki zdrowotnej?

Na te pytania trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi - nie tylko z powodów medycznych, ale także z powodów etycznych. Stoję jednak na stanowisku, że nie każde postawione rozpoznanie przybliża nas na zdrowia.

Nisko ustawiona poprzeczka diagnostyczna prowadzi bowiem do znacznie poważniejszego problemu: zbyt niskich "progów terapeutycznych". Diagnoza jest podstawowym etapem postępowania lekarskiego. Jeśli ktoś u Ciebie coś rozpozna, raczej zakończy się to jakaś formą leczenia. Liczba osób leczonych z powodu nadciśnienia, cukrzycy, osteoporozy, depresji czy nowotworów rośnie i będzie rosła nie tylko w wyniku większej liczby zachorowań, ale także z powodu coraz lepszych metod diagnostycznych.

Opisane zjawisko to nie tylko problem społeczny i medyczny, ale także ekonomiczny. Wbrew pozorom wyższe progi diagnostyczne i terapeutyczne paradoksalnie mogą sprawiać, że większa ilość ludzi będzie prowadzić dłużej normalne, zdrowe życie. Nawet jeśli odbędzie się to kosztem dodatkowych miesięcy życia. Nie mi jednak rozstrzygać, czy liczy się wyłącznie długość życia (tak ocenia się stan opieki zdrowotnej i dobrostan ludzi w wielu krajach) czy także jego jakość...

Niektórzy badacze uważają, że jeszcze kilka pokoleń temu ludzie określali swój poziom zdrowia znacznie lepiej niż dzisiaj, mimo, że średnia oczekiwana długość życia naszych przodków była krótsza.

Powtórzę więc (nie moja zresztą tezę): wyższe progi diagnostyczne to lepsza terapia dla najbardziej potrzebujących oraz lepszy ogólny stan zdrowia populacji.

Podam przykład: wyobraźmy sobie kobietę, w wieku średnim, która dowiedziała się właśnie od swojego lekarza, że ma obniżoną gęstość kości, co może prowadzić do osteoporozy, częstych złamań i w konsekwencji nawet kalectwa. Lekarz postawił rozpoznanie na podstawie testu diagnostycznego. W przeszłości takie rozpoznanie nie zostałoby nigdy postawione. Wyobraźmy sobie mężczyznę, w wieku średnim, który wykonał badanie PSA (w kierunku raka prostaty) i otrzymał dodatni wynik. W przeszłości, gdy nie istniał test na PSA lekarze zlecali biopsje prostaty gdy pojawiały się objawy jej przerostu. Liczba biopsji dzisiaj jest z pewnością znacznie większa niż przed erą PSA. Jednak mimo wydania wielu pieniędzy na diagnostykę, biopsje i wcześniejsze leczenie - skutki leczenia raka prostaty wcale nie są lepsze niż przed laty (dla niedowiarków: zajrzyjcie tutaj).  Podobnie z opisaną powyżej kobietą - być może obniżony poziom gęstości mineralnej kości jest czymś normalnym dla kobiet w jej wieku.

Więcej o testach PSA także tutaj (update, 12.08.2011)

Prawdopodobnie w tysiącach takich i podobnych przypadków ryzyko rzeczywistego "doświadczenia" choroby jest bardzo niewielkie. Jednocześnie potencjalne leczenie takich osób jest mało efektywne - bo tak de facto niewiele zmienia. Dla pacjentów, dla których progi diagnostyczne byłyby wyższe, leczenie byłoby znacznie bardziej skuteczne (i ekonomicznie uzasadnione).

Ujmując to z innej strony: pacjenci "z niskiego progu" są obarczeni znacznie większym ryzykiem, że terapia w ich przypadku będzie nieskuteczna (nie odniosą odczuwalnej poprawy z leczenia). Mogą jednak doświadczyć wszelkich skutków ubocznych terapii. Kobieta leczona z powodu obniżenia gęstości mineralnej kości może mieć problemy z przewodem pokarmowym, pacjent z podwyższonym PSA ryzykuje m.in. impotencją.

Innymi słowy: niskie progi diagnostyczne mogą zwiększać szansę zachorowania na inne jednostki chorobowe i niekoniecznie poprawiać stan zdrowia jednostki lub populacji.

Dlaczego tak się dzieje? Przyczyn jest wiele. Od prozaicznych (pieniądze), poprzez prawne (pozwy przeciwko lekarzom, którzy źle postawią diagnozę) po społeczne (chęć bycia "idealnie" zdrowym, zapotrzebowanie na "leki" na każdą bolączkę) i związane z wiedzą i wykształceniem (niezrozumieniem choroby, genetyki, ewolucji ludzi i zdrowia).

Wspomniane pozwy lekarzy i związana z tym "naddiagnostyka" i "nadterapia" nie są błędem z prawnego punktu widzenia i dlatego lekarze wybierają takie postępowanie jako swojego rodzaju "strategię bezpieczeństwa". Problem ten osiągnął znaczne rozmiary w USA, ale dużymi krokami zbliża się do Polski.

Społeczne i edukacyjne uwarunkowania są także istotne. Ludzie nie rozumieją, że nie każdy musi "pasować do normy". Nie wiedzą, że ewolucja skazuje nas na pewne problemy, które niekoniecznie muszą być leczone, ponieważ są wynikiem naszej adaptacji lub selekcji (z tym mają problem także lekarze). Jesteśmy uczeni, aby nie ignorować nawet najmniejszych dolegliwości - przecież ból głowy może być wczesnym objawem raka mózgu. To prawda... Tyle tylko, że w praktyce prawie zawsze ból głowy jest spowodowany czymś zupełnie nieszkodliwym.

"We are trained not to miss things, however unimportant those things are. And we are trained to focus on the few we might be able to help, even if it's only 1 out of 100 (the benefit of lowering cholesterol in those with normal cholesterol but elevated C-reactive protein) or 1 out of 1,000 (the benefit of breast and prostate cancer screening). We believe this is what our patients — and the public — cares about. But it's time for everyone to start caring about what happens to the other 999."

Profesor H. G. Welch

Kontrowersyjny temat? Tak, jednak uważam, że to bardzo istotny głos, nie tylko z punktu widzenia zdrowia publicznego, ale także z punktu widzenia każdego z nas. Przecież to wstyd, że ludzie 200 lat temu mogli uważać się za zdrowszych od nas. Nawet jeśli średnia długość ich życia była mniejsza.