Jak sprzedać nowy lek?

Dr Ben Goldacre na łamach The Guardian napisał o czymś, co warto przybliżyć także Polakom. Problem dotyczy jednego z największych problemów w medycynie. Problemu mało medialnego, mało interesującego i zbyt mało "chwytliwego" dla redakcji tabloidów (tam raczej piszą o "cudach" bioenergoterapii).

Problem milionów

Istnieje problem, który dotyka milionów pacjentów. Codziennie. Milionów ludzi. Nie pani Krysi, która myśli, że wyleczyła się ziołami z raka (bo pomylił się histopatolog) i nie pana Mieczysława, którego szaman wyleczył z "bólu krzyża" (bo to nie choroba). Problem o którym piszę dotyczy Ciebie, mnie i każdego z nas.

Wyobraźmy sobie, że mamy fatalne (nierzetelne) badania naukowe dotyczące skuteczności setek popularnych terapii. Nikt nie wie, czy one rzeczywiście działają (lub nie wie dokładnie jak działają) ponieważ w badaniach zlecanych przez producentów leków lub sprzętu po prostu źle postawiono hipotezę (zbadano jedno, zinterpretowano coś innego). A później nikt tego nie sprawdził.

Niemożliwe? Otóż dopiero co ukazał się przegląd terapii zatwierdzonych przez FDA w ciągu ostatnich 10 lat pod kątem ich skuteczności: po prostu sprawdzono czy i jak mocne były dowody naukowe na wprowadzenie nowej terapii w dniu jej rejestracji.

Jak zrobić nierzetelne badanie i wyciągnąć z niego złe wnioski? Przewodnik dla opornych.

Pisałem nie raz, że lek powinien zostać wprowadzony do obrotu wyłącznie wtedy, kiedy udowodni się jego skuteczność ponad placebo (lub ponad najlepszy do tej pory dostępny lek) w rzetelnym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu. Niektóre instytucje dopuszczają lek do obrotu (sprzedaży) jeśli tylko wykaże się jego wyższą skuteczność niż placebo. Twierdzą, że nowy lek nie musi być skuteczniejszy niż inne dostępne leki, bo może np. być tańszy lub wywoływać mniej skutków ubocznych, a ciągle być lepszy niż pastylka z cukru (tak na przykład jest w USA). W Polsce dla odmiany można zarejestrować placebo (pastylki z cukru) jako pełnoprawne leki z ominięciem procedury rejestracyjnej wymaganej dla innych leków (tak są na przykład rejestrowane preparaty homeopatyczne). Ale skupmy się na dowodach dla prawdziwych leków. Jak to z nimi jest?

Okazuje się, że spośród 197 nowych leków wprowadzonych do obrotu w ciągu ostatnich 10 lat, tylko 70% było badanych pod kątem wyższej skuteczności niż najlepsze obecnie dostępne preparaty (i to po wykluczeniu leków na choroby, w których wcześniej nie było dostępne żadne leczenie).

Ale problem nie polega tylko na tym, ze do badań wybiera się placebo zamiast najlepszego obecnie dostępnego leku. Większość badań przedstawianych przez producentów leków nie zostało przeprowadzonych na reprezentatywnych grupach pacjentów. Tym samym nie spełniają naukowego minimum. Firmy lubią bowiem wybierać do "dowodzenia" skuteczności swoich terapii tzw. Idealnych Pacjentów. Zdrowych, młodych, obarczonych zwykle tylko jedną, jedyną chorobą. Na tej podstawie lek można potem sprzedawać osobom starym, schorowanym, przyjmującym często wiele leków. Oznacza to po prostu, że badanie przeprowadzono na innej grupie ludzi, a innej grupie jest potem sprzedawany lek, podczas gdy powinien być sprzedawany wyłącznie takiej starannie wybranej grupie chorych.

Oto konkretny przykład. Z Finlandii. Zachciało się przetestować tam lek, który będzie zmniejszał ryzyko złamania kości udowej. To proste. Wystarczy objąć odpowiednią obserwacją grupę ludzi, podzielić je losowo na dwie grupy, jednej podawać nowy lek, drugiej placebo, tak aby ani lekarz ani pacjent nie wiedział co dostaje. Wszystko byłoby super, ale "badacze" w celu uzyskania "odpowiednio dobrych" wyników badań postanowili wykluczyć z badanej grupy "niewygodnych" pacjentów. Z grupy 7411 osób ze złamaniem kości udowej od razu wykluczono 2134 osoby (prawie 30%) ponieważ to mężczyźni. A oni przecież nie powinni łamać sobie kości udowych, bo ta choroba to domena kobiet z osteoporozą. I na dodatek starszych kobiet. Więc skoro starszych, to z pozostałych 5277 osób wykluczono kolejne 3596 kobiet, ponieważ były "w złym wieku". Kość udowa powinna sie przecież łamać u kobiety tylko między 65 i 79 rokiem życia. Pozostawiono więc wyłącznie kobiety z tej grupy wiekowej. Ach, zapomniałem dodać, że na koniec z grupy kobiet w pożądanym wieku wykluczono jeszcze 609 kobiet ze złamaniem kości udowej, bo nie nie miały wcześniej rozpoznanej osteoporozy.

Zostało 1072 pacjentek. Oznacza to, że badania nad lekiem zapobiegającym złamaniu kości udowej przeprowadzono tylko na 1/7 osób, którym kość udowa się złamała. Oczywiście nie znaczy to, że lek nie może być skutecznych u pozostałych (nieobjętych badaniem) osób, ale nikt tego nie sprawdził i nikt tego nie wie. Nikt nie oszacował także stosunku ryzyka wynikającego ze stosowania tych leków w porównaniu do ewentualnych korzyści z leczenia w grupach nieobjętych badaniem (czyli u 85% osób ze złamaniem kości udowej). Jeśli w badaniu na wybranej grupie osób wykazana zostanie skuteczność leku, to powinien on być dopuszczony do stosowania wyłącznie w tej grupie (czyli w opisanym przypadku wyłącznie u kobiet z rozpoznaną osteoporozą w wieku 65-79 lat). Tymczasem preparat z reguły zostaje dopuszczony do stosowania profilaktycznie u wszystkich. Nic dziwnego. Sam też wolałbym, żeby mój nowy produkt mógł kupić każdy, a nie tylko 1/7 (15%) potencjalnych klientów.

Inne badanie "dowodzi", że nowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny jest lepszy, ponieważ powoduje mniej krwawień z przewodu pokarmowego niż np. tani ibuprofen. Wprawdzie wszystko wskazuje na to, że akurat tak jest, to dowodu na to nie ma, ponieważ badania także przeprowadzono na dokładnie wybranej grupie pacjentów. Badania nie można więc uznać za reprezentatywne.

Badano bowiem wyłącznie osoby z grup ryzyka - to znaczy obarczonych wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. To znaczy, że u przeciętnej osoby stosowanie takich leków może nie mieć żadnego uzasadnienia - w tym także ekonomicznego. Oszacowano, że koszt zapobiegania jednemu przypadkowi krwawienia z przewodu pokarmowego przy stosowaniu nowego leku zamiast starszych generacji preparaty wynosi około 20 000 dolarów. Niby niewiele (przy kosztach w medycynie), tyle że szacunek dotyczy osób z grupy wysokiego ryzyka.

Ponieważ ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u przeciętnej osoby, której przepisano nowe leki jest wielokrotnie niższe niż u osób z grup ryzyka, koszt zapobiegnięcia jednemu krwawieniu z przewodu pokarmowego wynosi już 104 000 dolarów. Czyli opłacalność (społeczna, ekonomiczna) wynikająca z jego stosowania jest już znacznie mniejsza. Nowe leki przeciwzapalne zostały zbadane wyłącznie na wąskiej, dokładnie wybranej grupie chorych i tylko u takich osób powinny być stosowane.

To już nie te czasy...

Był czas, kiedy ludzie ufali nauce, bo zajmowali się nią naukowcy z krwi i kości. Nauka nie jest dla każdego, a już na pewno nie dla producentów, którzy upatrują w niej metody na wpychanie swoich produktów do domowych apteczek.

[box type="info"] Pamiętaj, że nie każda dolegliwość wymaga leczenia, że każda choroba przewlekła ma pewną dynamikę (raz jest gorzej raz lepiej) i nie zapominaj, że masz doskonale działający układ immunologiczny, który wyciągnie Cię z większości tarapatów. Następnym razem jak otrzymasz jakiś lek od swojego lekarza, zapytaj czy istnieją jakieś dowody na jego skuteczność u osoby takiej jak ty. Może się okazać, że wydasz dużo pieniędzy i nawet jak sobie nie zaszkodzisz, to nie odczujesz żadnych efektów ze swojej terapii.[/box]