sobota, 28 maja 2011

Tryumf głupoty - sequel

Problem poważny w Polsce mamy - przeciwników szczepionek. Aktywni oni ostatnio wielce się stają, więc postanowiłem polskim czytelnikom przybliżyć tekst, który ukazał się w Science Based Medicine (Pseudomedycyna i Ospa, ang.)

Liczba "geniuszy" zniechęcających innych do szczepienia swoich dzieci ciągle rośnie. Oni sami się nie boją - byli przecież szczepieni. Poza tym dorośli - znacznie silniejsi i zdrowsi - mają mniejszą szansę zakażenia się niż dzieci czy osoby starsze i schorowane. Ostatnio pseudonaukowcy z ruchów antyszczepionkowych poszukują autorytetów. Znajdują ich dziś, mieli ich także wśród swoich "ojców-geniuszy". Homeopaci i Naturaliści czerpią natchnienie z "arcydzieła" swoich kolegów sprzed dziesiątek lat. Brzmią one na przykład tak:
A good case of smallpox may rid the system of more scrofulous, tubercular, syphilitic and other poisons than could otherwise be eliminated in a lifetime. Therefore, smallpox is certainly to be preferred to vaccination. The one means elimination of chronic disease, the other the making of it.

Naturopaths do not believe in artificial immunization . . .

—Harry Riley Spitler, Basic Naturopathy: a textbook (American Naturopathic Association, Inc., 1948).


Cytat w oryginale tutaj.



[caption id="attachment_1459" align="alignright" width="230" caption="Powikłania ospy u nieszczepionego dziecka. Choroba zabija nawet 60% chorych. Z pozostałych przy życiu, 30% ślepnie. Pozostałym na resztę życia zostają szczpecące blizny. Choroba jest nieuleczalna, ale istnieje szczepionka. "]Powikłania ospy u nieszczepionego dziecka. Choroba zabija nawet 60% chorych. Z pozostałych przy życiu, 30% ślepnie. Pozostałym na resztę życia zostają szczpecące blizny. Choroba jest nieuleczalna, ale istnieje szczepionka. [/caption]

Antyszczepionkowy nautralistyczny guru twierdził wtedy bowiem, że dobrze na ospę chorować, bo to taka choroba, co inne złe choroby z człowieka przegania. Wieszczył też, że lepiej zachorować, niż się szczepić. Był to rok 1948 (przypomnę, że WHO zanotowało ostatni przypadek ospy w 1977 roku - kiedy to programem szczepień udało się "z natury" wirusa ospy pozbyć. Obecnie trzymane są tylko w laboratoriach).

No cóż - wiara rzecz zbędna, wiadomo - lecz świat jednak ciągle pełen ludzi wierzących, a nie myślących. Przybliżmy więc, czemu  cywilizowany świat szczepił ludzi przeciwko ospie.

Powód jest banalny - to ciężka, zakaźna choroba. Nieuleczalna. Ale potrafimy jej zapobiegać - i to prawie całkowicie. Dzieci, których się nie zaszczepiło mogą wyglądały  na przykład tak, jak na obrazku obok.

Nie każdy umierał. Można było przeżyć - spod kosy śmierci uciekało nawet 60% chorych. Gdzieś tak ze 30% tych, którym się udało przeżyć - ślepło. Pozostałym blizny zostawiły pamiątkę na całe życie. Raptem 30% powikłań. Bez przesady.

Ci, którzy skretynieniu nie ulegają i dziś nadal szczepią swoje dzieci, polecam lekturę pełnego tekstu na portalu Science Based Medicine (tutaj).

Warto przypomnieć sobie chociażby historię szczepień (dawniej pod skórę wszczepiano strupy osób chorych). W wyniku celowego zakażenia dochodziło do zachorowania o znacznie lżejszym przebiegu. Już samo to spowodowało, że śmiertelność spadła do około 2%. Później zarażano ludzi wirusem ospy krowiej - z jeszcze lepszy skutkiem. Dzisiejsze szczepienia są ponad 10 000 razy bardziej bezpieczne.

I nie miałbym nic przeciwko temu, że niektórzy celowo nie szczepią swoich dzieci, gdyby nie fakt, że im mniej zaszczepionych osób w populacji, tym większa szansa na epidemię. W niektórych krajach dzięki powszechnym programom szczepień udało się wyeliminować lub ograniczyć wiele nieuleczalnych (lub trudnych do wyleczenia) chorób: ospę, polio, krztusiec, tężca, dyfteryt, niektóre wirusowe zapalenia wątroby i niektóre egzotyczne choroby (zapytajcie tych, którzy podróżują po Azji, Ameryce Południowej lub Afryce).

Lekarzom udało się ospę zwalczyć na świecie w 1977 roku (ostatni przypadek według WHO). Dziś nie musimy się już na ospę szczepić. Szczepimy się na inne choroby, których nie potrafimy leczyć, ale którym potrafimy zapobiegać. Nie wszystkie są tak agresywne jak ospa prawdziwa, jednak ciągle zbierają swoje żniwo - u słabszych, chorych, kobiet w ciąży lub dzieci w łonach matek.

Tym czasem w Polsce ciągle znajdziecie "geniuszy", którzy zniechęcają ludzi do szczepienia.

Dopóki będą umierać tylko ich dzieci - to ich problem. Ale skutki już widać - w wielu krajach wybuchają epidemie chorób zakaźnych u dzieci, o których dawno już zapomniano. Przyczyną jest spadek ilości wyszczepionych osób poniżej progu bezpieczeństwa. Obawiam się jednak, że może to doprowadzić to śmierci lub kalectwa milionów niewinnych ludzi. Mam nadzieję, że znajdzie się na to odpowiedni paragraf i szczelna izolatka dla pseudonaukowych ignorantów.

Choroby towarzyszą nam od setek tysięcy lat. Od początku życia na Ziemi i od początku naszego gatunku. Szczepienia w ewolucyjnej skali czasu to nowość, milisekunda na zegarze ewolucji. Szczepienia to przełom w ułomnej medycynie. Większość leków powstało w ciągu ostatnich 70 lat nie leczy chorób! Modyfikuje ich przebieg lub daje czas naszym organizmom do zmobilizowania sił obronnych. Większość leków nie wyleczy nas z chorób. Szczepienia tak programują nasze siły obronne, że ewentualny kontakt z patogenami natychmiast aktywuje pełną odpowiedź układu immunologicznego.

Tak, na ewolucyjnej skali czasu 100 czy 200 lat to króciutko. Historia nowoczesnej medycyny, to krótka historia. Jednak tak jak mamy ludzi, którzy negują ewolucję (i twierdzą, że świat kilka tysięcy lat temu stworzył taki czy inny bóg) tak samo mamy ignorantów, którzy negują naukę i medycynę. Ospa była pierwszą chorobą, przeciwko której nauczyliśmy się szczepić. Jest też pierwszą, z którą w stosunkowo krótkim czasie udało się wygrać - świat jest dziś wolny od tej choroby. Przynajmniej do chwili gdy jakiś obłąkany terrorysta nie wypuści wirusa z laboratorium. Albo jakiś niedouczony ignorancki naturalista nie stwierdzi, że to dobrze jak znowu wszyscy będziemy mogli sobie przechorować ospę - przecież cudownie zwalcza ona inne choroby. Szkoda tylko, że razem z organizmem gospodarza.

Ignorancja obróci się w końcu przeciwko nam. Nie z powodu szczepienia naszych dzieci, ale z powodu ignorowania nauki (tej prawdziwej). Z chorobami zakaźnymi pewnie przegramy niejedną bitwę - bo ignorujemy ewolucję. Obyśmy nie przegrali życia naszych dzieci ignorując szczepienia.

Aaaa, byłbym zapomniał. Wiecie jak naturopaci i homeopaci (współcześnie,  jak i 100 lat temu) polecają "leczyć" chorych na ospę?
Thuja 200 CH (czyli tuja - taka roślina ogrodowa trująca - w dość sporym rozcieńczeniu... 1:10^400. Według homeopatów, tak rozcieńczony leki, jest wyjątkowo skuteczny).

- Connecticut Homeopathic Medical Examining Board, March 12, 2003



Nie wierzysz? Tutaj pobierzesz plik PDF z rewelacjami naukowymi z tego spotkania.

piątek, 27 maja 2011

Zawodny Umysł

Dawniej byłem przekonany, że Ci, którzy wierzą w cuda, potwory, duchy, astrologię, homeopatię i inne formy medycyny alternatywnej są po prostu obłąkani. Tych, którzy sprzedają te bzdury innym, uważałem za sprytnych cyników, wyrafinowanych oszustów i ludzi bez skrupułów.

Spotykałem się z wieloma ludźmi - zarówno tymi oszukanymi przez szarlatanów, jak i z tymi, które obłąkane tezy głoszą. I stopniowo dochodziłem do wniosków, że w ogromnej większości to nie są obłąkani cynicy, tylko zwykli, normalni, często wykształceni ludzie. Ludzie, których myślenie po prostu w jakiś sposób wywiodło ich w szczere pole. Większość z nich jest przekonana o swojej racji, często potrafi podać nawet logicznie brzmiące (chociaż wcale nie logiczne) argumenty. Dopiero po długich rozmowach część z nich przyznaje się do błędu. Inna część ucieka od dyskusji. Cynicy i wyrafinowani oszuści to tak naprawdę margines.

Co więc się dzieje, że myślenie potrafi zawieść dorosłych, normalnych, wykształconych ludzi?

Pierwszą jest budowa i funkcjonowanie naszego mózgu. Nasze mózgi to zaawansowane systemy przetwarzające miliony informacji. Ewolucja w ciągu tysięcy lat wykształciła mechanizmy, które pozwalają podejmować trudne decyzje w ciągu ułamków sekund - to często bowiem decydowało o życiu lub śmierci. Jesteśmy potomkami tych, którzy przeżyli (tych, którzy wygrali ewolucyjny wyścig).

Jednak te same mechanizmy, które pozwalają nam trafnie oceniać zagrożenie, potrafią nas również wywieść na manowce.

Dlaczego?

Nasze mózgi (podobnie jak mózgi innych zwierząt) mają zadziwiającą właściwość: wyszukiwania znanych schematów i powtarzalnych wzorów. Ci, którzy najlepiej sobie radzili z tym zadaniem w przeszłości, zwiększali swoje szansę na uniknięcie zagrożenia lub znalezienie pokarmu. Im lepiej nasi przodkowie zauważali pewne prawidłowości w otaczającym świecie, tym lepiej sobie radzili w porównaniu do pozostałych. Obserwacja pewnych korelacji dawała przewagę: polowanie "pod wiatr" ułatwia złapanie zdobyczy, nawożenie pola sprawia, że zbiory są większe, szum w krzakach oznacza, że czai się tam drapieżnik, taniec wokół ogniska sprawia, że spada deszcz...

No właśnie. Wcale nie sprawia. Ale jeśli parę razy zaobserwowaliśmy pewien wzór, przyjmujemy go za prawdę. Doszukaliśmy się "schematu", który na prawdę nie ma znaczenia, jest fałszywy. To koszt uboczny naszej cennej umiejętności.

Taniec wokół ogniska nie sprawi, że spadnie deszcz. Tak samo, jak szelest w krzakach nie musi oznaczać czyhającego na nas drapieżnika. Odkryliśmy błędny schemat. Tyle, że koszt (ewolucyjny) takiego błędu jest pomijalny. Taniec raczej nikomu nie zaszkodzi. Obejście krzaka i nadłożenie drogi też nie. Gdyby jednak w krzakach faktycznie siedział drapieżnik, zignorowanie (niezauważenie) takiego schematu kosztowałoby nas życie.

Ewolucja faworyzuje więc łatwość doszukiwania się (tworzenia) pewnych związków, kosztem popełnianych błędów.

Te mechanizmy, które kształtowały nas przez tysiące lat, istnieją do dziś. Większość z nas na przykład bała się zejść do pustej piwnicy w dzieciństwie - często przez wiele lat. Dopiero lata edukacji i doświadczeń sprawią, że przestaniemy się bać. Niektórzy jednak mimo wielu lat i nowej wiedzy, dalej będą się bać.

Ceną jaką płacimy za sprawne, szybki i poprawne rozpoznawanie pewnych schematów jest to, że czasami tworzymy fałszywe. Te błędy (uwierzenie, że coś fałszywego jest prawdziwe oraz odrzucenie czegoś, co jest prawdziwe) są nieodłączną częścią tego, że potrafimy logicznie myśleć (czyli nie wierzyć w rzeczy fałszywe oraz wierzyć w rzeczy prawdziwe). Jak w całej ewolucji - każdy mechanizm ma pewne wady i zalety. Przewaga zalet nad wadami powoduje utrwalenie pewnych cech w populacji.

Przez lata wypracowaliśmy banalne, ale skuteczne sposoby, którą pozwalają nam eliminować błędy w naszym myśleniu. Rozwój nauki opiera się na skutecznym identyfikowaniu, czy jakiś wzór czy schemat jest prawdziwy. Nauka daje nam narzędzia, aby sprawdzić prawdziwość naszych założeń, nawet jeśli jeszcze nie znamy rządzących nią mechanizmów.

Zacznijmy więc od podstawowych błędów z myśleniu, argumentacji i metodologii badań naukowych. W ten sposób, po lekturze tego rozdziału będziesz lepiej oceniać jakość prac naukowych niż większość lekarzy.

To na prawdę proste.

Gotowi?

Problemy z myśleniem


1. Teoria wypływa na wynik obserwacji

Ktoś pamięta chemię albo fizykę z 7 klasy szkoły podstawowej i delikwenta o nazwisku Heisenberg?

To on stwierdził (w duuużym uproszeczeniu), że to co obserwujemy nie jest stanem faktycznym, ale tym co możemy zaobserwować przy użyciu wybranych przez nas narzędzi (czytaj więcej).

Nasze przekonania, zastosowane narzędzia i dostępna wiedza wpływają istotnie na otaczającą rzeczywistość. W Ameryce Północnej żyją Indianie, ponieważ Kolumb nazwał tak miejscowych (myślał, że dotarł do Indii). Jego pokładowy lekarz nazwał pewną roślinę chińskim rabarbarem. Teoria ("jesteśmy w Azji") wpływała na obserwację rzeczywistości.

2. Obserwator ma wpływ na to, co obserwuje

Świadomość, że ktoś nas bada pod jakimś kątem, może zmieniać nasze zachowanie w trakcie badania (powszechny problem w badaniach psychologicznych). Świadomość poddania się rewelacyjnej lub przełomowej terapii może poprawiać nasze samopoczucie.

Mamy narzędzia, które pozwalają eliminować ten wpływ, jednak niektórzy ciągle i uparcie nie chcą tych mechanizmów stosować (pokażcie mi poprawne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie wykazujące działanie "leków" homeopatycznych ponad placebo).

3. Przyrządy pomiarowe wpływają na wyniki.

To proste - ograniczenia techniczne mogą sprawić, że pewne rzeczy nam umykają. Klasyczny przykład Eddingtona ilustruje to tak:
Wyobraź sobie, że badasz ryby morskie, zarzucając sieć do wody, wyciągając to co się do niej złapie i opisujesz swoje odkrycia. Twój opis oceanicznego życia doprowadzi Cię do dwóch ogólnych wniosków:

  1. Wszystkie stworzenia morskie mają skrzela

  2. Nie ma istot w oceanie mniejszych niż 8 centymetrów.



Bowiem wszystko, co nie złapie się w sieć, umknie badającemu życie morskie.

4. Plotka to nie dowód naukowy

To, że ktoś opowiada, że wyleczył się z raka cukrem, że porwali go kosmici albo, że teleportował na słońce - jest całkowicie bez znaczenia. Rzeczywistość może być bowiem znacznie inna i bardziej prozaiczna: ktoś mógł postawić złe rozpoznanie, choroba uległa samoistnej remisji (część nowotworów ulega), pomylił się histopatolog. Wieczór porwania mógł być sowicie zakrapiany. Albo porwanie było skutkiem epilepsji, leków, choroby, etc. Trzeci przypadek nie wymaga wyjaśnień.

Pisałem już wcześniej, że to łatwo sprawdzić. Jeśli ktoś twierdzi, że magicznym ziołem, cukrem, magnetyczną opaską lub ekstraktem zębów gołębia wyleczył raka - sprawdźmy każdą z tych metod. Weźmy dla przykładu opaskę magnetyczną. Bierzemy grupę chorych na raka. Dzielimy ich na równe grupy, losując kto do jakiej grupy trafi. Jednym zakładamy na rękę opaskę magnetyczną, drugim opaskę niemagnetyczną, trzeciej opaskę bawełnianą, a czwartej nie dajemy nic. Potem określamy ilość spontanicznych remisji dla danego typu nowotworu i liczymy (trzeba się podszkolić ze statystki) czy wyleczenia / zgodny w tych grupach istotnie się od siebie różnią. Jeśli tak - zwołujemy konferencję prasową i czekamy na Nobla.

5. Stosowanie naukowego języka to nie dowód naukowy

"Kwantowe pole oddziaływań międzykomórkowych", "pamięć wody", "wibracja biorezonansowe"  czy "aura elektromagnetyczna" może i dla laika brzmi poważnie. Tyle, że absolutnie niczego nie oznacza.

6. To, że się z kogoś śmieją, nie oznacza, że ten ktoś ma rację

To, że się śmiano z Kopernika, który miał rację, nie oznacza jeszcze, że jeśli naukowcy dziś z śmieją się homeopatów czy NLP-rów, to oni też muszą mieć rację.

7. Ciężar dowodu spoczywa na głoszącym daną tezę

Obowiązek dowodu spoczywa na tym, kto głosi jakąś tezę. To nie pozostała reszta świata ma udowadniać, że ktoś się nie ma racji.

Jeśli ktoś akupunkturą leczy nowotwory lub cukrem przeziębienia, to na nim spoczywa ciężar dowodu, że właśnie tak jest. To dlatego właśnie szarlatani albo sami "tworzą" dowody naukowe, które publikują w swoich pismach po nierzetelnie przeprowadzonych badaniach, albo (co tańsze i lepsze) każą innym udowadniać, że ich metoda nie działa. O tym dlaczego to absurd - pisałem tutaj.

[box] Ewolucjoniści przez ponad 50 lat po śmierci Karola Darwina dowodzili słuszności swojej teorii. Udało się - ich model tłumaczył wszystko co wiedzieliśmy wcześniej i jest w stanie tłumaczyć wszystkie późniejsze odkrycia. Dopóki ktoś nie przedstawi i nie udowodni lepszej koncepcji pochodzenia życia i zmienności gatunków - ewolucje traktujemy dziś jako fakt.[/box]

Ewentualna nowa teoria będzie musiała nie tylko tłumaczyć wszystko co wiemy dzisiaj, ale także wszystkie następne odkrycia. Ponieważ od ponad 100 lat ewolucję traktujemy jako fakt, jeśli chcesz udowodnić, np. że to ktoś inny stworzył człowieka - musisz przedstawić lepszą koncepcję. Sama krytyka ewolucji niestety nie wystarczy.

8. To, że czegoś nie rozumiesz, to nie znaczy, że tego czegoś nie da się wytłumaczyć

Jeśli ktoś nie nie potrafi czegoś zrozumieć lub wytłumaczyć, często dochodzi do wniosku, że to musi być cudowne, mistyczne, homeopatyczne, paranormalne, etc.

To, że jakiś lekarz lub pacjent nie rozumie, jak to się stało, że przeziębienie "się wyleczyło" przy pomocy "leku" homeopatycznego, nie oznacza jeszcze, że stało się to w wyniku dotychczas niepoznanych praw fizyki, magii czy innych "kwantowych oddziaływań biopola".

Wystarczy cofnąć się na III rok medycyny i poczytać o układzie immunologicznym - wtedy stanie się jasne, że człowiek zdrowieje POMIMO stosowania środka homeopatycznego a nie DZIĘKI niemu.

9. Post hoc, ergo propter hoc

Łacińska maksyma oznacza, że jeśli A stało się po B, to oznacza, że stało się z powodu B ("po tym, więc w wyniku tego").

Pięknie to brzmi, można dać się zwieść. Ta sentencja to nic innego jak przykład myślenia magicznego. Jeśli wyrzuciłeś "szóstkę" dmuchając na kostkę przed rzutem, to mimo sekwencji zdarzeń nie zachodzi między nimi relacja przyczynowa. To, że komuś się poprawiło po ziołach księdza Mieczysława, to nie znaczy, że poprawiło się w wyniku ich stosowania. Korelacja to nie to samo, co kauzacja. Między skorelowanymi zdarzeniami nie musi zachodzić związek przyczynowy.

Na przykład: istnieje korelacja między liczbą telewizorów w gospodarstwie domowym i ryzykiem zgonu z powodu choroby wieńcowej. Ale to nie oznacza, że telewizor wywołuje zawał serca. Wywołuje go otyłość i siedzący tryb życia. Otyli i osiadli ludzie częściej żyją w krajach o wyższym statusie ekonomicznym i tym samym częściej mogą sobie pozwolić na zakup telewizora (a nawet dwóch lub trzech).

10. Przypadek i szansa to nie dowód naukowy.

Statystyki nikt się nie uczy - bo za trudna. A szkoda, bo większość z nas słabo rozumie zasady prawdopodobieństwa. Dlatego często źle oceniamy najprostsze sytuacje - bo są dla one dla nas "nieintuicyjne".

Na przykład: szansa na to, że w 30 osobowej klasie dwie osoby mają urodziny tego samego dnia wynosi ponad 70%. Niemożliwe? Przyjmę zakłady.

Podobnie: jeśli grając w ruletkę 6 razy obstawisz czerwone i 6 razy trafisz, lepiej obstawić ponownie czerwone? Czy może tym razem czarne? Bez względu na to co myślisz, nie ma to żadnego znaczenia. Mimo to wpadamy w pułapkę "wyszukiwania wzoru tam gdzie go nie ma".

11. Niereprezentacyjna próba

To często błąd, ale także często świadome działanie. Badana grupa powinna być "reprezentatywna" dla populacji. Jeśli do badania "działania" akupunktury wybierzemy osoby, które w nią wierzą i często stosują - wyniki na pewno będą na korzyść metody. Jeśli firma farmaceutyczna wyklucza z badanej grupy część pacjentów - wyniki badań mogą być całkowicie niewiarygodne (jeśli nie wiesz dlaczego - przeczytaj tutaj).

12. Błędna argumentacja

Częściowo opisana powyżej sytuacja: ktoś się upiera, że jeśli nie można czemuś zaprzeczyć, to musi to być prawda (Jeśli nie potrafisz udowodnić, że nie ma mikołaja, to znaczy, że on jest). Po pierwsze - pisałem tutaj, że nie można udowadniać nieistnienia w nauce. Po drugie - sam argument jest "obosieczny" (Jeśli nie potrafisz, że mikołaj jest, to znaczy, że go nie ma). Takie stwierdzenie nic nie oznacza.

W nauce pogląd lub przekonanie o czymś bierze się z dowodów (rzetelnych) potwierdzających daną tezę, a nie z braku dowodów na nieistnienie. Udowodnisz, że nie jesteś wielbłądem?

13. Ty debilu!

Jeśli ktoś kogo nie lubisz coś twierdzi, to nie znaczy, że nie ma racji.

14. Kochamy Cię!

Jeśli ktoś kogo lubisz głosi jakąś tezę, nie znaczy to, że ma rację.

15. Uogólnienie

Nie wolno uogólniać (za bardzo). Wnioski muszą płynąć z dowodów. Kilku złych lekarzy, nie świadczy o złym szpitalu. Kilku księży pedofili, nie świadczy o kościele. Kilku policjantów łapówkarzy nie świadczy o wymiarze sprawiedliwości (bez względu na to, jak bardzo Ci się wydaje, że świadczy). To, że magiczny dotyk pomaga małej grupie zwolenników bioenergoterapii, nie oznacza, że bioenergoterapeuci leczą ludzi (czy zwierzęta).

16. Niedopuszczanie innych alternatyw

To z kolei "ulubiony" błąd kreacjonistów: życie albo zostało stworzone, albo ewoluowało. A potem zajmują się zwalczaniem ewolucji, bo przecież, jeśli ewolucja nie byłaby prawdziwa, to znaczy, że Bóg istnieje i stworzył świat. Prawda?

Nieprawda. To, że ewolucja mogłaby okazać się błędna, nie dowodzi istnienia bógów.

Podobnie z homeopatami. "Leczę się homeopatycznie, bo lekarze popełniają błędy". No super - to prawda, że lekarze się czasami mylą... I co z tego? Zapamiętajcie: To, że niektórzy lekarze popełniają błędy, nie oznacza, że homeopatia działa.

17. Argumentacja poprzez błędne koło.

Czym jest radełko? Radełko to urządzenie służące do radlenia. Czym jest radlenie? Radlenie to proces wykonywany przy zastosowaniu radełka. Wszystko jasne?

Czy Bóg istnieje? Tak. Skąd wiesz? Bo tak pisze w  Biblii. Dlaczego myślisz, że w Biblii jest napisana prawda? Bo to słowo Boga. Dalej wierzysz?

Czym jest grawitacja? To wzajemne przyciąganie się ciał obdarzonych masą. Dlaczego się przyciągają? Dzięki grawitacji... I tutaj porada dnia - leć studiować fizykę, bo jeśli chodzi o grawitację, to przełom ciągle przed nami...

18. Myślę więc jestem.

To nie jest prawda, że każdy logicznie myśli. Bez nauki i ćwiczenia umysłu - popełnia się masę błędów.

Ludzie z "niewytrenowanym" umysłem rozumują tak samo dobrze, jak dobrze gra na gitarze ktoś, kto nie ćwiczył gry na gitarze. Nie można dobrze gotować, jeśli nigdy się tego nie robiło. Nie można być dobrym golfistą, jeśli się nie gra w golfa. Nie można być dobrym malarzem, jeśli się nigdy nie malowało.

19. Nieumiejętność przyznania się do błędu.

Nie wymaga komentarza.

 

wtorek, 24 maja 2011

Naddiagnostyka i medykalizacja

Podczas moich wykładów i wywiadów, ale także w moich publikacjach prasowych i blogowych, używam często odwołań do dwóch zjawisk: naddiagnostyki i medykalizacji. Ponieważ otrzymuję setki pytań dotyczących tych zjawisk, postanowiłem je "łopatologicznie" wyjaśnić. Oba zjawiska związane są z rozwojem medycyny. Są też wykorzystywane przez wszelakich oszustów, żerujących na ludzkim strachu. Na czym polegają te wspomniane wcześniej zjawiska?

 

Naddiagnostyka


Naddiagnostyka to po prostu rozpoznanie choroby, której skutków nie odczujemy za naszego życia. Jest to najmniej znany (i jednocześnie najbardziej istotny) skutek uboczny stosowania nowoczesnych technik i metod diagnostycznych. Dlaczego wczesna diagnostyka nie zawsze jest dobra? Ponieważ zdarza się, że zupełnie niepotrzebnie robi pacjentów z osób, które mogłyby normalnie żyć - bez rozpoznania, bez leczenia i bez uszczerbku na jakości życia. Postawienie rozpoznania często bowiem prowadzi do wdrożenia leczenia, które nie ma prawa przynieść zauważalnej poprawy. Za to może przynieść skutki uboczne (zainteresowanych odsyłam do artykułu Diagnoza=zdrowie?)

Nie wolno mylić naddiagnostyki z błędami diagnostycznymi!


W przypadku np. fałszywie dodatniego wyniku badania, choroby w istocie nie ma, mimo iż test błędnie ją wykrywa. W przypadku naddiagnostyki - rozpoznanie choroby jest poprawne, ale całkowicie nieistotne z punktu widzenia osoby badanej. Kiedy rozpoznanie nie ma znaczenia? Mianowicie w trzech przypadkach:

  1. Nie potrafimy leczyć i nie umiemy zapobiegać skutkom choroby lub nie potrafimy zapobiegać rozprzestrzenianiu się choroby, którą potrafimy rozpoznać (np. wiele chorób nowotworowych).

  2. Leczenie co prawda jest dostępne, ale w przypadku danej choroby i danego pacjenta po prostu nie jest potrzebne (np. bezobjawowe kamienie w drogach żółciowych).

  3. Leczenie jest dostępne i potrzebne, ale pacjent nie życzy sobie leczenia.


Naddiagnostykę możemy potwierdzić wyłącznie w sytuacji, gdy pacjent z rozpoznaną chorobą nie będzie jej leczył i umrze z zupełnie innego powodu. Jednak z reguły większość osób, którym postawione zostanie rozpoznanie, podda się jakiejś formie terapii.

Skąd problem naddiagnostyki? Z badań nad... rakiem.


Istnieje pewna grupa chorób, która długo nie daje żadnych objawów. Gdy objawy się już pojawią -  na skuteczne leczenie bywa zbyt późno. Te choroby to nowotwory złośliwe. Wiemy, że im wcześniej wykryjemy złośliwy nowotwór i im wcześniej zaczniemy leczenie, tym większa jest szansa na przeżycie pacjenta, a skutki uboczne leczenia są mniejsze. Dlatego lekarze i naukowcy wpadli na pomysł tzw. badań przesiewowych. Polegają one na tym, że badamy zdrowe osoby, bez objawów. Jeśli wykryjemy chorobę - możemy skutecznie wyleczyć. Jest jednak małe ale...

[box] Potrafimy dziś wykryć zmiany tak wczesne, że zdarza się, iż wykryta pod mikroskopem choroba "nie zdąży" w czasie życia pacjenta wywołać żadnych objawów ani skutków. Im pacjent starszy i zmiana wcześniejsza, tym ryzyko nadrozpoznania większe.[/box]

Drugie "ale" związane jest z dokładnością badań diagnostycznych. Niestety nie istnieją takie, które są w 100% pewne. Tym samym zawsze pozostaje grupa osób chorych, u których testy nie wykryją choroby (wyniki fałszywie ujemne) oraz grupa osób bez choroby, u których test błędnie wykryje chorobę (wyniki fałszywie dodatnie). Te dwa parametry to dla metod diagnostycznych czułość i specyficzność. Nie ma testów, dla których wynoszą one 100%. Ba! Często nie przekraczają 80%. W przypadku niektórych badań (np. antygenu PSA) skuteczność testów jest jeszcze niższa.

Nie umiemy (lub nie zawsze umiemy) przewidzieć, czy dany nowotwór będzie rósł szybko i agresywnie, czy też może powoli, przez dziesiątki lat i nigdy nie spowoduje objawów u pacjenta.

To właśnie ta grupa ludzi - z nadrozpoznanym nowotworem, która np. ze strachu odmówiła leczenia i udała się do jednego z różnej maści szarlatanów (bioenergoterapeutów, homeopatów, kosmitów, egzorcystów, itp.), często po prostu "nie doczeka" się swojej choroby w ciągu swojego życia. W konsekwencji opisuje swoje "cudowne wyleczenie" i (świadomie bądź nie) zniechęca innych do poddania się skutecznemu leczeniu. Taka jest niestety cena wczesnej diagnostyki.

Naddiagnostyka dotyczy zwykle chorób, w których stosuje się badania przesiewowe (czyli głównie rak prostaty, piersi, płuca). Często dotyczy przypadków neuroblastomy, czerniaków i raka tarczycy. Na przykład w przypadku raka piersi odsetek nadrozpoznań sięga 10%

Zresztą - każdy kto czyta na łamach prasy kobiecej lub niektórych portalach internetowych o cudownych wyleczeniach z raka - są to prawie zawsze wyżej wymienione przykłady. Nic dziwnego. W podanym przypadku raka piersi, gdyby żadna kobieta z wcześnie rozpoznanym rakiem nie poddała się leczeniu, to wprawdzie 90% z nich umrze na raka piersi, ale 10% nie zdąży zachorować i umrze z innego powodu (zawał, wypadek, starość). Część z tych 10% będzie wykorzystywana do reklamy cudownych wyleczeń przez wszelakich szarlatanów.

 

Skutki uboczne nadrozpoznań


Mamy - jako lekarze - pewien problem. O ile wczesna diagnostyka ratuje życie tysięcy osób,  to jednocześnie naraża pewną grupę ludzi na niepotrzebne leczenie. To koszt, który niektórzy z nas poniosą za rozwój medycyny i dłuższe życie pozostałych pacjentów. Nadrozpoznany pacjent nigdy nie odczuje żadnych pozytywnych skutków swojej terapii (nic dziwnego, skoro choroba nigdy nie da mu się we znaki). Może natomiast stać mu się krzywda. Naddiagnostyka jest niepożądanym zjawiskiem z co najmniej 3 powodów:

  • Obciążające leczenie osób "nadrozpoznanych" może im tylko zaszkodzić (wyleczy się chorobę, której pacjent nigdy by nie odczuł; jednocześnie naraża go na bardzo prawdopodobne, odczuwalne skutki uboczne leczenia);

  • Psychiczne obciążenie pacjenta chorobą, która de facto nie ma dla niego znaczenia;

  • Niepotrzebne koszty, kolejki i wydatki na leczenie (publiczne i prywatne).


 

Błędne wnioski


Naddiagnostyka sztucznie zawyża skuteczność leczenia (sztucznie podnosi odsetek przeżyć w danej chorobie). Im więcej nadrozpoznań, tym lepsze statystyki. Im lepsze statystyki, tym więcej dodatkowych badań. Im więcej badań, tym więcej nadrozpoznań... i kółeczko się zamyka.

Powiem więcej - każdy przypadek naddiagnostyki poprawia statystki przeżywalności. Dlaczego tak się dzieje? Tutaj odrobina gimnastyki umysłu.

W onkologii stosuje się tzw. wskaźnik przeżyć (np. przeżycia 5-letnie). Oznacza on odsetek pacjentów z daną chorobą, która żyje pewien czas od rozpoznania choroby (w tym przypadku: osoby, które od rozpoznania przeżyły co najmniej 5 lat).

Wyobraźmy więc sobie hipotetyczną sytuację. Są dwa identyczne miasta. Miasto A, to miasto w którym nie potrafimy wcześnie rozpoznać choroby. Dowiadujemy się o chorobie tylko wtedy, gdy mamy już objawy kliniczne. Przyjmijmy, że w mieście A rozpoznano po objawach klinicznych 1000 przypadków choroby XYZ. Poddano leczeniu wszystkich chorych (1000 osób). Po 10 latach od rozpoznania zmarło 900 (zbyt późne rozpoznanie), natomiast 100 pozostałych żyje nadal. Wskaźnik 10-letnich przeżyć dla choroby XYZ  wynosi więc 10% ((100/1000) x 100% = 10%). Fatalnie. A dodatkowo nie wiadomo, czy ktoś z osób bez objawów nie ma choroby we wczesnym stadium...

Tuż obok - istnieje identyczne miasto B, w którym populacja niczym się nie różni od miasta A. Miasta różnią się za to poziomem opieki zdrowotnej. Mianowicie miasto B ma program badań przesiewowych. Stosuje się tam doskonały test (100% czułości i specyficzności). Programem objęte jest całe miasto - 500,000 mieszkańców. W wyniku badania przesiewowego (w przesiewach zawsze badamy tylko zdrowe osoby, które jeszcze nie mają objawów), u 4000 bezobjawowych osób rozpoznano chorobę XYZ. Kolejne 1000 osób to osoby, u których rozpoznano chorobę (jak w mieście A) po objawach klinicznych. Mamy więc 5000 przypadków rozpoznanej choroby. Leczeniu poddano więc wszystkich chorych (5000 osób). Po 10 latach zmarło (ze względu na późne rozpoznanie) 900 osób. Pozostałe 4100 osób z chorobą XYZ udało się skutecznie wyleczyć. Odsetek 10-letnich przeżyć dla choroby XYZ w mieście B wynosi więc 82% ((4100/5000) x 100%) = 82%). Doskonale?

Nie do końca doskonale. Liczba osób, która doświadczyła i zmarła z powodu choroby XYZ w obu miastach jest taka sama. Wydano masę pieniędzy na badania. Leczeniu poddano 5 razy więcej osób. Pomijamy przy tym skutki powikłań po zabiegach, fałszywie dodatnich i ujemnych wyników badań, etc. Oczywiście nie potrafimy powiedzieć ile z tych 4000 osób faktycznie udało nam się uratować - nie wiemy czy i kiedy te osoby odczułyby chorobę XYZ. To nie znaczy, że badań przesiewowych nie należy wykonywać - wręcz przeciwnie. Musimy jednak wykazać się pokorą - wzrost odsetek przeżyć po wprowadzeniu badań przesiewowych wcale nie oznacza, że lepiej leczymy.

 

Nie daj się oszukać


Skutki uboczne naddiagnostyki są też pożywką dla różnej maści oszustów. Wykorzystując strach przed leczeniem, operacją, chemią czy samą chorobą - wyłudzają od ludzi pieniądze na fałszywe "terapie", cudowne lekarstwa, cukrowe pastylki, czy energetyczny dotyk. Doskonale wiedzą, że w wyniku zjawiska znanego naddiagnostyką uda im się "wyleczyć" kilka, czasami kilkanaście procent nieświadomych ludzi, którzy nigdy nie odczują skutków choroby.

Podobnie duża grupa nadrozpoznanych pacjentów, może być "leczona" przez szarlatanów przez wiele lat, zanim jej stan się pogorszy na tyle, że trafi w nieuleczalnej fazie choroby do prawdziwego lekarza. Ponieważ wizyta w zminym, "bezdusznym" szpitalu istotnie różni się od przyjemnego poklepywania po ramieniu przez bioenergoterapeutę w wygodnie urządzonym gabinecie, pokrzepiających słów i równie krzepiącego homeopatycznego cukru czy ciepłego głosu księdza sprzedającego swoje "leczące raka" zioła - wiele pacjentów nie jest w stanie zaakceptować konieczności okaleczającego lecenia bez gwarancji na dalsze życie - to przecież tak bardzo różni się od tego, o czym słyszeli przez ostatnich kilka (lub kilkanaście) lat. Do tego dochodzą padające zewsząd pretensje personelu szpitala ("dlaczego tak późno?") i dysonans poznawczy u samego - teraz już terminalnie chorego pacjenta. W końcu trudno się przed samym sobą przyznać, że daliśmy się tak łatwo oszukiwać szarlatanom przez wiele lat... Tym bardziej, że przecież w momencie rozpoznania (tego postawionego wiele lat temu) - lekarz powiedział, że trzeba będzie operować.

[box] Paradoksalnie więc - oszukani są często wdzięczni szarlatanom za to, że dali się oszukać. Ich rodzinom też trudno zrozumieć, że przecież jak leczyli się dotykiem energii, to przez tyle lat było dobrze, a dopiero w szpitalu wszyskto się "posypało"...[/box]

Z takimi historiami mam kontakt codziennie... I często nawet nie chce mi się tym chorym, oszukanym ludziom tłumaczyć, co tak naprawdę się stało...

 

"I co ja mam teraz zrobić?"


Po prostu przeczytaj zapamiętaj:


  1. Jeśli kwalifikujesz się do grupy badań przesiewowych - zawsze z nich korzystaj.

  2. Jeśli uzyskasz dodatni (zły dla Ciebie) wynik badania - pamiętaj, że badanie przesiewowe to nie jest wyrok i należy przeprowadzić poszerzoną diagnostykę

  3. Jeśli dodatkowe testy potwierdzą chorobę - dokładnie przedyskutuj z lekarzem konieczność leczenia. Pójdź prywatnie jeśli trzeba - lekarze w przychodniach mając kilka minut na pacjenta nie są w stanie w tym czasie przedyskutować z Tobą problemu. Będą zwykle zalecać postępowanie, które jest dla nich najbezpieczniejsze z punktu widzenia prawa. Lekarz ponosi bowiem odpowiedzialność za swoje postępowanie. Bioenergoterapeuta, zielarz, ksiądz czy homeopata - niekoniecznie.

  4. Jeśli test przesiewowy jest ujemny (nie ma choroby) -to dobrze. Powtórz go za 5 lat (lub w innym zalecanym terminie).

  5. Pamiętaj, że wysoki odsetek przeżyć (wyleczeń) dla danej choroby może być wyłącznie "statystyczny". To istotna wskazówka przy wyborze postępowania!

  6. Nie warto ryzykować zaniechania leczenia jeśli choroba zwykle ma agresywny przebieg (np. czerniak), jeśli jesteś młody lub jeśli w twojej rodzinie ktoś umarł na tą samą chorobę w młodym wieku.

  7. Zastanów się nad tym, co wolisz - dłuższe życie czy lepszą jakość życia. W starszym wieku nie zawsze warto leczyć każdą chorobę - często skutki leczenia mogą być gorsze niż sama choroba. Leczenie powolnie postępujących, mało agresywnych zmian w podeszłym wieku wymaga dokładnego przemyślenia i przedyskutowania z lekarzem i rodziną.

  8. Czasami decyzję o leczeniu wcześnie rozpoznanych chorób (lub rozpoznanych przypadkiem) warto rozpatrywać z punktu widzenia "ryzyka". Zastanów się ze swoim lekarzem, czy ryzyko doświadczenia skutków choroby jest większe niż ryzyko wystąpienia skutków ubocznych leczenia.

  9. Zapytaj lekarza, czy jeśli poczekasz z decyzją o leczeniu na pojawienie się objawów choroby, to istotnie wpłynie to na wybór metody leczenia i jego ewentualne skutki. W przypadku wielu chorób można bezpiecznie czekać. W przypadku innych - należy natychmiast poddać się leczeniu, bo jego odroczenie może (ale nie musi) oznaczać w przyszłości kalectwo lub śmierć. Czasami po prostu nie warto ryzykować. Zaufaj swojemu lekarzowi w tej kwestii.



 

Medykalizacja


Medykalizacja to postępujący proces przypisywania znamion choroby zjawiskom fizjologicznym lub dotychczas inaczej traktowanym stanom.

Skutkiem medykalizacji jest tworzenie nowych chorób, testów i leków na te "choroby", które wcześniej nie były domeną opieki zdrowotnej.

Niektóre przypadki medykalizacji pewnych problemów mogą być korzystne (np. impotencja, zaburzenia psychiczne). Inne są kontrowersyjne (medykalizacja np. porodu, menopauzy lub andropauzy). Pozostałe są szkodliwe.

Skrajnym przykładem medykalizacji jest wymyślanie chorób tylko po to, aby sprzedawać na nie leki (np. jet-lag, przedwczesny wytrysk, złe samopoczucie) lub wmawianie konieczności leczenia chorób, które leczenia w ogóle nie wymagają (np. przeziębienie; okresowe bóle głowy, złe samopoczucie).

Inne szkodliwe skutki tego zjawiska to naciągane "terapie alternatywne" wciskane osobom nie znającym fizjologii człowieka lub istoty zaburzeń: detoksyfikacja organizmu oszukanym plastrem, napojem lub tabletką lub np. homeopatia (pastyli z cukru przeciwko wzwodom w czasie jazdy samochodem, na przeziębienie lub siniaki).

Innym aspektem medykalizacji zdrowia i życia jest wytwarzanie w ludziach przeświadczenia, że istnieje magiczna tabletka lub terapia na każdą chorobę lub przypadłość. W efekcie np. ludzie otyli - zamiast skutecznie zabrać się do pracy nad sobą (dieta i regularny wysiłek) - ciągle kupują różne środki ochudzające, herbatki i diety wierząc, że przyniosą one jakikolwiek skutek.

Jeszcze inny przykład to sytuacja w której ludzie oczekują pomocy lekarskiej w przypadku każdego pogorszenia stanu zdrowia - co skutkuje często niepotrzebnym leczeniem samoograniczających się chorób lub niepotrzebną diagnostyką zaburzeń psychosomatycznych.

[learn_more caption="Literatura"] 1. Folkman J, Kalluri R. Cancer without disease. Nature. 2004;427:787. 2. Etzioni R, Penson DF, Legler JM, et al. Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: lessons from U.S. prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst. 2002;94:981-90. 3. Zahl PH, Strand BH, Mæhlen J. Breast cancer incidence in Norway and Sweden during introduction of nation-wide screening: prospective cohort study. BMJ 2004; 328: 921-4. 4. Gotzsche P, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. 5. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006; 332: 689-692. 6. Black WC. Overdiagnosis: An underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. J Natl Cancer Inst. 2000 Aug 16;92(16):1280-2. 7. Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams DE, Fontana R, Taylor WF, Prorok PC. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1308-16. 8. Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM, Gordis L, Gøtzsche PC, Harris R, Kramer BS, Ransohoff DF. Overstating the evidence for lung cancer screening: the International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) study. Arch Intern Med. 2007;167:2289-95. 9. Schilling FH, Spix C, Berthold F, et al. Neuroblastoma screening at one year of age. N Engl J Med 2002 346:1047-1053. 10. Yamamoto K, Hanada R, Kikuchi A, et al. Spontaneous regression of localized neuroblastoma detected by mass screening. J Clin Oncol 1998;16:1265-69. 11. Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ. 2005;331:481-4. 12. Davies L, Welch HG. The increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006;295;2164-7. 13. Welch H, Schwartz L, Woloshin S. Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? . JAMA 2000;283:1975-78. 14. Welch H. Should I Be Tested for Cancer? Maybe Not and Here’s Why. University of California Press (2006) [/learn_more]

poniedziałek, 23 maja 2011

Samochwała i Wakacje

Uprzejmie donoszę czytelnikom, że kilka miesięcy po tym, jak mogliście przeczytać na moich stronach o oszustwach związanych z "detoksyfikacją" organizmu - podobny artykuł ukazał się na jednym z najpopularniejszych stron poświęconych Science-Based Medicine (czytaj). Niecierpliwym przypominam, że w opracowaniu ciągle są 2 sekcje: pierwsza - poświęcona ewolucji i medycynie ewolucyjnej, oraz druga - poświęcona nauce. Na lekturę trzeba jednak jeszcze trochę poczekać.

I jeszcze dodam, że od początku roku moje strony odwiedziło 19 331 osób. Dziękuję i zapraszam do regularnych odwiedzin. Jeśli chcecie, możecie też śledzić mnie na Twitterze - obiecuję, że tym razem będę się starał umieszczać tam info za każdym razem jak ukaże się nowy wpis.

Wszystkim życzę także miłych wakacji. Do zobaczenia ponownie w nowym roku akademickim!

p.s. Jeśli zamiast wziąć się do roboty ciągle tylko myślisz o tym, aby "dopracować" swoją kondycję i wygląd przed wyjściem na plażę - to teraz jest ostatnia szansa. 6 tygodni wystarczy, aby bez kompleksów pokazać się bez koszulki na wakacjach.

środa, 11 maja 2011

Jak sprzedać nowy lek?

Dr Ben Goldacre na łamach The Guardian napisał o czymś, co warto przybliżyć także Polakom. Problem dotyczy jednego z największych problemów w medycynie. Problemu mało medialnego, mało interesującego i zbyt mało "chwytliwego" dla redakcji tabloidów (tam raczej piszą o "cudach" bioenergoterapii).

Problem milionów

Istnieje problem, który dotyka milionów pacjentów. Codziennie. Milionów ludzi. Nie pani Krysi, która myśli, że wyleczyła się ziołami z raka (bo pomylił się histopatolog) i nie pana Mieczysława, którego szaman wyleczył z "bólu krzyża" (bo to nie choroba). Problem o którym piszę dotyczy Ciebie, mnie i każdego z nas.

Wyobraźmy sobie, że mamy fatalne (nierzetelne) badania naukowe dotyczące skuteczności setek popularnych terapii. Nikt nie wie, czy one rzeczywiście działają (lub nie wie dokładnie jak działają) ponieważ w badaniach zlecanych przez producentów leków lub sprzętu po prostu źle postawiono hipotezę (zbadano jedno, zinterpretowano coś innego). A później nikt tego nie sprawdził.

Niemożliwe? Otóż dopiero co ukazał się przegląd terapii zatwierdzonych przez FDA w ciągu ostatnich 10 lat pod kątem ich skuteczności: po prostu sprawdzono czy i jak mocne były dowody naukowe na wprowadzenie nowej terapii w dniu jej rejestracji.

Jak zrobić nierzetelne badanie i wyciągnąć z niego złe wnioski? Przewodnik dla opornych.

Pisałem nie raz, że lek powinien zostać wprowadzony do obrotu wyłącznie wtedy, kiedy udowodni się jego skuteczność ponad placebo (lub ponad najlepszy do tej pory dostępny lek) w rzetelnym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu. Niektóre instytucje dopuszczają lek do obrotu (sprzedaży) jeśli tylko wykaże się jego wyższą skuteczność niż placebo. Twierdzą, że nowy lek nie musi być skuteczniejszy niż inne dostępne leki, bo może np. być tańszy lub wywoływać mniej skutków ubocznych, a ciągle być lepszy niż pastylka z cukru (tak na przykład jest w USA). W Polsce dla odmiany można zarejestrować placebo (pastylki z cukru) jako pełnoprawne leki z ominięciem procedury rejestracyjnej wymaganej dla innych leków (tak są na przykład rejestrowane preparaty homeopatyczne). Ale skupmy się na dowodach dla prawdziwych leków. Jak to z nimi jest?

Okazuje się, że spośród 197 nowych leków wprowadzonych do obrotu w ciągu ostatnich 10 lat, tylko 70% było badanych pod kątem wyższej skuteczności niż najlepsze obecnie dostępne preparaty (i to po wykluczeniu leków na choroby, w których wcześniej nie było dostępne żadne leczenie).

Ale problem nie polega tylko na tym, ze do badań wybiera się placebo zamiast najlepszego obecnie dostępnego leku. Większość badań przedstawianych przez producentów leków nie zostało przeprowadzonych na reprezentatywnych grupach pacjentów. Tym samym nie spełniają naukowego minimum. Firmy lubią bowiem wybierać do "dowodzenia" skuteczności swoich terapii tzw. Idealnych Pacjentów. Zdrowych, młodych, obarczonych zwykle tylko jedną, jedyną chorobą. Na tej podstawie lek można potem sprzedawać osobom starym, schorowanym, przyjmującym często wiele leków. Oznacza to po prostu, że badanie przeprowadzono na innej grupie ludzi, a innej grupie jest potem sprzedawany lek, podczas gdy powinien być sprzedawany wyłącznie takiej starannie wybranej grupie chorych.

Oto konkretny przykład. Z Finlandii. Zachciało się przetestować tam lek, który będzie zmniejszał ryzyko złamania kości udowej. To proste. Wystarczy objąć odpowiednią obserwacją grupę ludzi, podzielić je losowo na dwie grupy, jednej podawać nowy lek, drugiej placebo, tak aby ani lekarz ani pacjent nie wiedział co dostaje. Wszystko byłoby super, ale "badacze" w celu uzyskania "odpowiednio dobrych" wyników badań postanowili wykluczyć z badanej grupy "niewygodnych" pacjentów. Z grupy 7411 osób ze złamaniem kości udowej od razu wykluczono 2134 osoby (prawie 30%) ponieważ to mężczyźni. A oni przecież nie powinni łamać sobie kości udowych, bo ta choroba to domena kobiet z osteoporozą. I na dodatek starszych kobiet. Więc skoro starszych, to z pozostałych 5277 osób wykluczono kolejne 3596 kobiet, ponieważ były "w złym wieku". Kość udowa powinna sie przecież łamać u kobiety tylko między 65 i 79 rokiem życia. Pozostawiono więc wyłącznie kobiety z tej grupy wiekowej. Ach, zapomniałem dodać, że na koniec z grupy kobiet w pożądanym wieku wykluczono jeszcze 609 kobiet ze złamaniem kości udowej, bo nie nie miały wcześniej rozpoznanej osteoporozy.

Zostało 1072 pacjentek. Oznacza to, że badania nad lekiem zapobiegającym złamaniu kości udowej przeprowadzono tylko na 1/7 osób, którym kość udowa się złamała. Oczywiście nie znaczy to, że lek nie może być skutecznych u pozostałych (nieobjętych badaniem) osób, ale nikt tego nie sprawdził i nikt tego nie wie. Nikt nie oszacował także stosunku ryzyka wynikającego ze stosowania tych leków w porównaniu do ewentualnych korzyści z leczenia w grupach nieobjętych badaniem (czyli u 85% osób ze złamaniem kości udowej). Jeśli w badaniu na wybranej grupie osób wykazana zostanie skuteczność leku, to powinien on być dopuszczony do stosowania wyłącznie w tej grupie (czyli w opisanym przypadku wyłącznie u kobiet z rozpoznaną osteoporozą w wieku 65-79 lat). Tymczasem preparat z reguły zostaje dopuszczony do stosowania profilaktycznie u wszystkich. Nic dziwnego. Sam też wolałbym, żeby mój nowy produkt mógł kupić każdy, a nie tylko 1/7 (15%) potencjalnych klientów.

Inne badanie "dowodzi", że nowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny jest lepszy, ponieważ powoduje mniej krwawień z przewodu pokarmowego niż np. tani ibuprofen. Wprawdzie wszystko wskazuje na to, że akurat tak jest, to dowodu na to nie ma, ponieważ badania także przeprowadzono na dokładnie wybranej grupie pacjentów. Badania nie można więc uznać za reprezentatywne.

Badano bowiem wyłącznie osoby z grup ryzyka - to znaczy obarczonych wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. To znaczy, że u przeciętnej osoby stosowanie takich leków może nie mieć żadnego uzasadnienia - w tym także ekonomicznego. Oszacowano, że koszt zapobiegania jednemu przypadkowi krwawienia z przewodu pokarmowego przy stosowaniu nowego leku zamiast starszych generacji preparaty wynosi około 20 000 dolarów. Niby niewiele (przy kosztach w medycynie), tyle że szacunek dotyczy osób z grupy wysokiego ryzyka.

Ponieważ ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u przeciętnej osoby, której przepisano nowe leki jest wielokrotnie niższe niż u osób z grup ryzyka, koszt zapobiegnięcia jednemu krwawieniu z przewodu pokarmowego wynosi już 104 000 dolarów. Czyli opłacalność (społeczna, ekonomiczna) wynikająca z jego stosowania jest już znacznie mniejsza. Nowe leki przeciwzapalne zostały zbadane wyłącznie na wąskiej, dokładnie wybranej grupie chorych i tylko u takich osób powinny być stosowane.

To już nie te czasy...

Był czas, kiedy ludzie ufali nauce, bo zajmowali się nią naukowcy z krwi i kości. Nauka nie jest dla każdego, a już na pewno nie dla producentów, którzy upatrują w niej metody na wpychanie swoich produktów do domowych apteczek.

[box type="info"] Pamiętaj, że nie każda dolegliwość wymaga leczenia, że każda choroba przewlekła ma pewną dynamikę (raz jest gorzej raz lepiej) i nie zapominaj, że masz doskonale działający układ immunologiczny, który wyciągnie Cię z większości tarapatów. Następnym razem jak otrzymasz jakiś lek od swojego lekarza, zapytaj czy istnieją jakieś dowody na jego skuteczność u osoby takiej jak ty. Może się okazać, że wydasz dużo pieniędzy i nawet jak sobie nie zaszkodzisz, to nie odczujesz żadnych efektów ze swojej terapii.[/box]

wtorek, 10 maja 2011

Diagnoza = zdrowie?

W szkołach medycznych lekarze uczą się ciekawych rzeczy. Miedzy innymi diagnozowania chorób. Diagnoza to współczesna obsesja lekarzy i pacjentów. Ci pierwsi robią wszystko, żeby przypadkiem czegoś nie przegapić i nie skończyć przed sądem. Ci drudzy biegają od przychodni do poradni aby ktoś wreszcie postawił im jakąś diagnozę. W końcu lekarz, który szybko i sprawnie stawia diagnozę jest dobrym lekarzem. Prawda?

czwartek, 5 maja 2011

Zakaźny humor

O tym, jak silny jest wpływ stresu na zdrowie napisano setki książek. Związek między naszym układem nerwowym i układem odpornościowym jest znany od dawna. Najnowsze badania przynoszą coraz więcej dowodów na powiązania między układem immunologicznym i stanem psychicznym - i to takich, w które często trudno uwierzyć! Postanowiłem zebrać je w jednym miejscu. Zapraszam do fascynującej lektury o tym, jak mikroorganizmy mogą kierować Twoim humorem czy zachowaniem.

Co stresuje Polaków? (DGP)

W Dzienniku Gazecie Prawnej ukazał się ciekawy raport. Wynika z niego, że Polacy to najbardziej zestresowany naród na świecie. Jednocześnie prawie żaden Polak nie zgłasza się po specjalistyczną pomoc lekarską. Stres to jeden z najsilniejszych czynników chorobotwórczych i jeden z najistotniejszych wyznaczników jakości życia. Tymczasem w większości przypadków można nauczyć się skutecznie radzić sobie ze stresem. Zainteresowanych odsyłam do pełnego artykułu w Dzienniku Gazecie Prawnej. Treść poniżej wklejam w całości z przeglądu prasowego portalu Gazeta.pl.