Naddiagnostyka i medykalizacja

Podczas moich wykładów i wywiadów, ale także w moich publikacjach prasowych i blogowych, używam często odwołań do dwóch zjawisk: naddiagnostyki i medykalizacji. Ponieważ otrzymuję setki pytań dotyczących tych zjawisk, postanowiłem je "łopatologicznie" wyjaśnić. Oba zjawiska związane są z rozwojem medycyny. Są też wykorzystywane przez wszelakich oszustów, żerujących na ludzkim strachu. Na czym polegają te wspomniane wcześniej zjawiska?

 

Naddiagnostyka

Naddiagnostyka to po prostu rozpoznanie choroby, której skutków nie odczujemy za naszego życia. Jest to najmniej znany (i jednocześnie najbardziej istotny) skutek uboczny stosowania nowoczesnych technik i metod diagnostycznych. Dlaczego wczesna diagnostyka nie zawsze jest dobra? Ponieważ zdarza się, że zupełnie niepotrzebnie robi pacjentów z osób, które mogłyby normalnie żyć - bez rozpoznania, bez leczenia i bez uszczerbku na jakości życia. Postawienie rozpoznania często bowiem prowadzi do wdrożenia leczenia, które nie ma prawa przynieść zauważalnej poprawy. Za to może przynieść skutki uboczne (zainteresowanych odsyłam do artykułu Diagnoza=zdrowie?)

Nie wolno mylić naddiagnostyki z błędami diagnostycznymi!

W przypadku np. fałszywie dodatniego wyniku badania, choroby w istocie nie ma, mimo iż test błędnie ją wykrywa. W przypadku naddiagnostyki - rozpoznanie choroby jest poprawne, ale całkowicie nieistotne z punktu widzenia osoby badanej. Kiedy rozpoznanie nie ma znaczenia? Mianowicie w trzech przypadkach:

1. Nie potrafimy leczyć i nie umiemy zapobiegać skutkom choroby lub nie potrafimy zapobiegać rozprzestrzenianiu się choroby, którą potrafimy rozpoznać (np. wiele chorób nowotworowych).


2. Leczenie co prawda jest dostępne, ale w przypadku danej choroby i danego pacjenta po prostu nie jest potrzebne (np. bezobjawowe kamienie w drogach żółciowych).


3. Leczenie jest dostępne i potrzebne, ale pacjent nie życzy sobie leczenia.

Naddiagnostykę możemy potwierdzić wyłącznie w sytuacji, gdy pacjent z rozpoznaną chorobą nie będzie jej leczył i umrze z zupełnie innego powodu. Jednak z reguły większość osób, którym postawione zostanie rozpoznanie, podda się jakiejś formie terapii.

Skąd problem naddiagnostyki? Z badań nad... rakiem.

Istnieje pewna grupa chorób, która długo nie daje żadnych objawów. Gdy objawy się już pojawią -  na skuteczne leczenie bywa zbyt późno. Te choroby to nowotwory złośliwe. Wiemy, że im wcześniej wykryjemy złośliwy nowotwór i im wcześniej zaczniemy leczenie, tym większa jest szansa na przeżycie pacjenta, a skutki uboczne leczenia są mniejsze. Dlatego lekarze i naukowcy wpadli na pomysł tzw. badań przesiewowych. Polegają one na tym, że badamy zdrowe osoby, bez objawów. Jeśli wykryjemy chorobę - możemy skutecznie wyleczyć. Jest jednak małe ale...

[box] Potrafimy dziś wykryć zmiany tak wczesne, że zdarza się, iż wykryta pod mikroskopem choroba "nie zdąży" w czasie życia pacjenta wywołać żadnych objawów ani skutków. Im pacjent starszy i zmiana wcześniejsza, tym ryzyko nadrozpoznania większe.[/box]

Drugie "ale" związane jest z dokładnością badań diagnostycznych. Niestety nie istnieją takie, które są w 100% pewne. Tym samym zawsze pozostaje grupa osób chorych, u których testy nie wykryją choroby (wyniki fałszywie ujemne) oraz grupa osób bez choroby, u których test błędnie wykryje chorobę (wyniki fałszywie dodatnie). Te dwa parametry to dla metod diagnostycznych czułość i specyficzność. Nie ma testów, dla których wynoszą one 100%. Ba! Często nie przekraczają 80%. W przypadku niektórych badań (np. antygenu PSA) skuteczność testów jest jeszcze niższa.

Nie umiemy (lub nie zawsze umiemy) przewidzieć, czy dany nowotwór będzie rósł szybko i agresywnie, czy też może powoli, przez dziesiątki lat i nigdy nie spowoduje objawów u pacjenta.

To właśnie ta grupa ludzi - z nadrozpoznanym nowotworem, która np. ze strachu odmówiła leczenia i udała się do jednego z różnej maści szarlatanów (bioenergoterapeutów, homeopatów, kosmitów, egzorcystów, itp.), często po prostu "nie doczeka" się swojej choroby w ciągu swojego życia. W konsekwencji opisuje swoje "cudowne wyleczenie" i (świadomie bądź nie) zniechęca innych do poddania się skutecznemu leczeniu. Taka jest niestety cena wczesnej diagnostyki.

Naddiagnostyka dotyczy zwykle chorób, w których stosuje się badania przesiewowe (czyli głównie rak prostaty, piersi, płuca). Często dotyczy przypadków neuroblastomy, czerniaków i raka tarczycy. Na przykład w przypadku raka piersi odsetek nadrozpoznań sięga 10%

Zresztą - każdy kto czyta na łamach prasy kobiecej lub niektórych portalach internetowych o cudownych wyleczeniach z raka - są to prawie zawsze wyżej wymienione przykłady. Nic dziwnego. W podanym przypadku raka piersi, gdyby żadna kobieta z wcześnie rozpoznanym rakiem nie poddała się leczeniu, to wprawdzie 90% z nich umrze na raka piersi, ale 10% nie zdąży zachorować i umrze z innego powodu (zawał, wypadek, starość). Część z tych 10% będzie wykorzystywana do reklamy cudownych wyleczeń przez wszelakich szarlatanów.

 

Skutki uboczne nadrozpoznań

Mamy - jako lekarze - pewien problem. O ile wczesna diagnostyka ratuje życie tysięcy osób,  to jednocześnie naraża pewną grupę ludzi na niepotrzebne leczenie. To koszt, który niektórzy z nas poniosą za rozwój medycyny i dłuższe życie pozostałych pacjentów. Nadrozpoznany pacjent nigdy nie odczuje żadnych pozytywnych skutków swojej terapii (nic dziwnego, skoro choroba nigdy nie da mu się we znaki). Może natomiast stać mu się krzywda. Naddiagnostyka jest niepożądanym zjawiskiem z co najmniej 3 powodów:

• Obciążające leczenie osób "nadrozpoznanych" może im tylko zaszkodzić (wyleczy się chorobę, której pacjent nigdy by nie odczuł; jednocześnie naraża go na bardzo prawdopodobne, odczuwalne skutki uboczne leczenia);


• Psychiczne obciążenie pacjenta chorobą, która de facto nie ma dla niego znaczenia;


• Niepotrzebne koszty, kolejki i wydatki na leczenie (publiczne i prywatne).

 

Błędne wnioski

Naddiagnostyka sztucznie zawyża skuteczność leczenia (sztucznie podnosi odsetek przeżyć w danej chorobie). Im więcej nadrozpoznań, tym lepsze statystyki. Im lepsze statystyki, tym więcej dodatkowych badań. Im więcej badań, tym więcej nadrozpoznań... i kółeczko się zamyka.

Powiem więcej - każdy przypadek naddiagnostyki poprawia statystki przeżywalności. Dlaczego tak się dzieje? Tutaj odrobina gimnastyki umysłu.

W onkologii stosuje się tzw. wskaźnik przeżyć (np. przeżycia 5-letnie). Oznacza on odsetek pacjentów z daną chorobą, która żyje pewien czas od rozpoznania choroby (w tym przypadku: osoby, które od rozpoznania przeżyły co najmniej 5 lat).

Wyobraźmy więc sobie hipotetyczną sytuację. Są dwa identyczne miasta. Miasto A, to miasto w którym nie potrafimy wcześnie rozpoznać choroby. Dowiadujemy się o chorobie tylko wtedy, gdy mamy już objawy kliniczne. Przyjmijmy, że w mieście A rozpoznano po objawach klinicznych 1000 przypadków choroby XYZ. Poddano leczeniu wszystkich chorych (1000 osób). Po 10 latach od rozpoznania zmarło 900 (zbyt późne rozpoznanie), natomiast 100 pozostałych żyje nadal. Wskaźnik 10-letnich przeżyć dla choroby XYZ  wynosi więc 10% ((100/1000) x 100% = 10%). Fatalnie. A dodatkowo nie wiadomo, czy ktoś z osób bez objawów nie ma choroby we wczesnym stadium...

Tuż obok - istnieje identyczne miasto B, w którym populacja niczym się nie różni od miasta A. Miasta różnią się za to poziomem opieki zdrowotnej. Mianowicie miasto B ma program badań przesiewowych. Stosuje się tam doskonały test (100% czułości i specyficzności). Programem objęte jest całe miasto - 500,000 mieszkańców. W wyniku badania przesiewowego (w przesiewach zawsze badamy tylko zdrowe osoby, które jeszcze nie mają objawów), u 4000 bezobjawowych osób rozpoznano chorobę XYZ. Kolejne 1000 osób to osoby, u których rozpoznano chorobę (jak w mieście A) po objawach klinicznych. Mamy więc 5000 przypadków rozpoznanej choroby. Leczeniu poddano więc wszystkich chorych (5000 osób). Po 10 latach zmarło (ze względu na późne rozpoznanie) 900 osób. Pozostałe 4100 osób z chorobą XYZ udało się skutecznie wyleczyć. Odsetek 10-letnich przeżyć dla choroby XYZ w mieście B wynosi więc 82% ((4100/5000) x 100%) = 82%). Doskonale?

Nie do końca doskonale. Liczba osób, która doświadczyła i zmarła z powodu choroby XYZ w obu miastach jest taka sama. Wydano masę pieniędzy na badania. Leczeniu poddano 5 razy więcej osób. Pomijamy przy tym skutki powikłań po zabiegach, fałszywie dodatnich i ujemnych wyników badań, etc. Oczywiście nie potrafimy powiedzieć ile z tych 4000 osób faktycznie udało nam się uratować - nie wiemy czy i kiedy te osoby odczułyby chorobę XYZ. To nie znaczy, że badań przesiewowych nie należy wykonywać - wręcz przeciwnie. Musimy jednak wykazać się pokorą - wzrost odsetek przeżyć po wprowadzeniu badań przesiewowych wcale nie oznacza, że lepiej leczymy.

 

Nie daj się oszukać

Skutki uboczne naddiagnostyki są też pożywką dla różnej maści oszustów. Wykorzystując strach przed leczeniem, operacją, chemią czy samą chorobą - wyłudzają od ludzi pieniądze na fałszywe "terapie", cudowne lekarstwa, cukrowe pastylki, czy energetyczny dotyk. Doskonale wiedzą, że w wyniku zjawiska znanego naddiagnostyką uda im się "wyleczyć" kilka, czasami kilkanaście procent nieświadomych ludzi, którzy nigdy nie odczują skutków choroby.

Podobnie duża grupa nadrozpoznanych pacjentów, może być "leczona" przez szarlatanów przez wiele lat, zanim jej stan się pogorszy na tyle, że trafi w nieuleczalnej fazie choroby do prawdziwego lekarza. Ponieważ wizyta w zminym, "bezdusznym" szpitalu istotnie różni się od przyjemnego poklepywania po ramieniu przez bioenergoterapeutę w wygodnie urządzonym gabinecie, pokrzepiających słów i równie krzepiącego homeopatycznego cukru czy ciepłego głosu księdza sprzedającego swoje "leczące raka" zioła - wiele pacjentów nie jest w stanie zaakceptować konieczności okaleczającego lecenia bez gwarancji na dalsze życie - to przecież tak bardzo różni się od tego, o czym słyszeli przez ostatnich kilka (lub kilkanaście) lat. Do tego dochodzą padające zewsząd pretensje personelu szpitala ("dlaczego tak późno?") i dysonans poznawczy u samego - teraz już terminalnie chorego pacjenta. W końcu trudno się przed samym sobą przyznać, że daliśmy się tak łatwo oszukiwać szarlatanom przez wiele lat... Tym bardziej, że przecież w momencie rozpoznania (tego postawionego wiele lat temu) - lekarz powiedział, że trzeba będzie operować.

[box] Paradoksalnie więc - oszukani są często wdzięczni szarlatanom za to, że dali się oszukać. Ich rodzinom też trudno zrozumieć, że przecież jak leczyli się dotykiem energii, to przez tyle lat było dobrze, a dopiero w szpitalu wszyskto się "posypało"...[/box]

Z takimi historiami mam kontakt codziennie... I często nawet nie chce mi się tym chorym, oszukanym ludziom tłumaczyć, co tak naprawdę się stało...

 

"I co ja mam teraz zrobić?"

Po prostu przeczytaj zapamiętaj:

1. Jeśli kwalifikujesz się do grupy badań przesiewowych - zawsze z nich korzystaj.


2. Jeśli uzyskasz dodatni (zły dla Ciebie) wynik badania - pamiętaj, że badanie przesiewowe to nie jest wyrok i należy przeprowadzić poszerzoną diagnostykę


3. Jeśli dodatkowe testy potwierdzą chorobę - dokładnie przedyskutuj z lekarzem konieczność leczenia. Pójdź prywatnie jeśli trzeba - lekarze w przychodniach mając kilka minut na pacjenta nie są w stanie w tym czasie przedyskutować z Tobą problemu. Będą zwykle zalecać postępowanie, które jest dla nich najbezpieczniejsze z punktu widzenia prawa. Lekarz ponosi bowiem odpowiedzialność za swoje postępowanie. Bioenergoterapeuta, zielarz, ksiądz czy homeopata - niekoniecznie.


4. Jeśli test przesiewowy jest ujemny (nie ma choroby) -to dobrze. Powtórz go za 5 lat (lub w innym zalecanym terminie).


5. Pamiętaj, że wysoki odsetek przeżyć (wyleczeń) dla danej choroby może być wyłącznie "statystyczny". To istotna wskazówka przy wyborze postępowania!


6. Nie warto ryzykować zaniechania leczenia jeśli choroba zwykle ma agresywny przebieg (np. czerniak), jeśli jesteś młody lub jeśli w twojej rodzinie ktoś umarł na tą samą chorobę w młodym wieku.


7. Zastanów się nad tym, co wolisz - dłuższe życie czy lepszą jakość życia. W starszym wieku nie zawsze warto leczyć każdą chorobę - często skutki leczenia mogą być gorsze niż sama choroba. Leczenie powolnie postępujących, mało agresywnych zmian w podeszłym wieku wymaga dokładnego przemyślenia i przedyskutowania z lekarzem i rodziną.


8. Czasami decyzję o leczeniu wcześnie rozpoznanych chorób (lub rozpoznanych przypadkiem) warto rozpatrywać z punktu widzenia "ryzyka". Zastanów się ze swoim lekarzem, czy ryzyko doświadczenia skutków choroby jest większe niż ryzyko wystąpienia skutków ubocznych leczenia.


9. Zapytaj lekarza, czy jeśli poczekasz z decyzją o leczeniu na pojawienie się objawów choroby, to istotnie wpłynie to na wybór metody leczenia i jego ewentualne skutki. W przypadku wielu chorób można bezpiecznie czekać. W przypadku innych - należy natychmiast poddać się leczeniu, bo jego odroczenie może (ale nie musi) oznaczać w przyszłości kalectwo lub śmierć. Czasami po prostu nie warto ryzykować. Zaufaj swojemu lekarzowi w tej kwestii.

 

Medykalizacja

Medykalizacja to postępujący proces przypisywania znamion choroby zjawiskom fizjologicznym lub dotychczas inaczej traktowanym stanom.

Skutkiem medykalizacji jest tworzenie nowych chorób, testów i leków na te "choroby", które wcześniej nie były domeną opieki zdrowotnej.

Niektóre przypadki medykalizacji pewnych problemów mogą być korzystne (np. impotencja, zaburzenia psychiczne). Inne są kontrowersyjne (medykalizacja np. porodu, menopauzy lub andropauzy). Pozostałe są szkodliwe.

Skrajnym przykładem medykalizacji jest wymyślanie chorób tylko po to, aby sprzedawać na nie leki (np. jet-lag, przedwczesny wytrysk, złe samopoczucie) lub wmawianie konieczności leczenia chorób, które leczenia w ogóle nie wymagają (np. przeziębienie; okresowe bóle głowy, złe samopoczucie).

Inne szkodliwe skutki tego zjawiska to naciągane "terapie alternatywne" wciskane osobom nie znającym fizjologii człowieka lub istoty zaburzeń: detoksyfikacja organizmu oszukanym plastrem, napojem lub tabletką lub np. homeopatia (pastyli z cukru przeciwko wzwodom w czasie jazdy samochodem, na przeziębienie lub siniaki).

Innym aspektem medykalizacji zdrowia i życia jest wytwarzanie w ludziach przeświadczenia, że istnieje magiczna tabletka lub terapia na każdą chorobę lub przypadłość. W efekcie np. ludzie otyli - zamiast skutecznie zabrać się do pracy nad sobą (dieta i regularny wysiłek) - ciągle kupują różne środki ochudzające, herbatki i diety wierząc, że przyniosą one jakikolwiek skutek.

Jeszcze inny przykład to sytuacja w której ludzie oczekują pomocy lekarskiej w przypadku każdego pogorszenia stanu zdrowia - co skutkuje często niepotrzebnym leczeniem samoograniczających się chorób lub niepotrzebną diagnostyką zaburzeń psychosomatycznych.

[learn_more caption="Literatura"] 1. Folkman J, Kalluri R. Cancer without disease. Nature. 2004;427:787. 2. Etzioni R, Penson DF, Legler JM, et al. Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: lessons from U.S. prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst. 2002;94:981-90. 3. Zahl PH, Strand BH, Mæhlen J. Breast cancer incidence in Norway and Sweden during introduction of nation-wide screening: prospective cohort study. BMJ 2004; 328: 921-4. 4. Gotzsche P, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. 5. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006; 332: 689-692. 6. Black WC. Overdiagnosis: An underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. J Natl Cancer Inst. 2000 Aug 16;92(16):1280-2. 7. Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams DE, Fontana R, Taylor WF, Prorok PC. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1308-16. 8. Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM, Gordis L, Gøtzsche PC, Harris R, Kramer BS, Ransohoff DF. Overstating the evidence for lung cancer screening: the International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) study. Arch Intern Med. 2007;167:2289-95. 9. Schilling FH, Spix C, Berthold F, et al. Neuroblastoma screening at one year of age. N Engl J Med 2002 346:1047-1053. 10. Yamamoto K, Hanada R, Kikuchi A, et al. Spontaneous regression of localized neuroblastoma detected by mass screening. J Clin Oncol 1998;16:1265-69. 11. Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ. 2005;331:481-4. 12. Davies L, Welch HG. The increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006;295;2164-7. 13. Welch H, Schwartz L, Woloshin S. Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? . JAMA 2000;283:1975-78. 14. Welch H. Should I Be Tested for Cancer? Maybe Not and Here’s Why. University of California Press (2006) [/learn_more]